ГОСУДАРСТВЕННый МЕДИЦИНСКий университет г. семей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

 

 

С Х Е М А

Обследования больного в терапевтической клинике

 

(методическое пособие по оформлению истории болезни для студентов 3-го курса медицинских вузов)

 

Г. Семей, 2011 г.

 

Методические рекомендации составлены зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГМУ, профессором Жумамбаевой Р.М., доцентами Даутовым Д.Х., Токабаевым А.К., ассистентами кафедры Байльдиновой К.Ж., Дюсеновой Л.Б.

 

Рецензенты:

Д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней Казахского Государственного Медицинского Университета им. С.Д. Асфендиярова А.А. Жанпеисова.

 

Доцент кафедры семейной медицины с курсом эндокринологии ГМУ г. Семей

А.У. Нуртазина

 

Заведующий курсом пропедевтики детских болезней ГМУ г. Семей, доцент

Ж.К. Жагипарова

 

Учебное пособие “Схема обследования больного в терапевтической клинике” является руководством для оформления и написания истории болезни в терапевтической клинике, содержит алгоритм обследования больного непосредственными, физическими методами, а также план лабораторно-инструментального обследования при различных заболеваниях внутренних органов. Предназначено для студентов 3 курса медицинских вузов, изучающих пропедевтику внутренних болезней.

 

Перечень сокращений, условных обозначений, символов.

АД – артериальное давление

АсАт – аспартатаминотрансфераза

АлАт – аланинаминотрансфераза

ЖЕЛ – жизненная емкость легких

КФК – креатинфосфокиназа

МОД - минутного объема дыхания

МВЛ - минутной вентиляции легких

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

ЭКГ – электрокардиография

 

 

 

 

ВВЕДЕНИЕ

 

Уважаемый студент! Вы приступили к изучению клинических дисциплин. Первые знания и практический опыт клинической работы вы получаете на курсе пропедевтики внутренних болезней, одной из задач которой является научить студента навыкам оформления истории болезни.

История болезни – это основной документ практикующего врача любой специальности, в ней как в зеркале отражаются личные качества врача, его профессиональный, общеобразовательный, клинический уровень развития.

История болезни должна быть написана в общепринятой последовательности, в ней необходимо стремиться отразить наиболее полный комплекс сведений о больном при одновременном четком, кратком, лаконичном изложении их языком документа, сохраняя в то же время индивидуальные особенности языкового стиля.

В процессе составления и написания истории болезни студент закрепляет знания и умения по клиническому обследованию больного, методологии постановки диагноза, его обоснования, назначения больному соответствующего лечения. Это закономерно формирует способность к наблюдению, обобщению полученных данных, построению диагноза – этапом познания больного.

Методические рекомендации по обследованию больного и написанию академической истории болезни помогут вам на первых порах методически правильно построить свою работу с больными в клинике.

 

 

А. ДАННЫЕ РАССПРОСА БОЛЬНОГО

I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

 

1. Фамилия, имя, отчество

2. Возраст, пол

3. Национальность

4. Образование

5. Название предприятия или учреждения (где работает больной)

6. Занимаемая должность

7. Место постоянного жительства

8. Дата поступления в клинику

9. Дата выписки из клиники

10. Диагноз в направительном документе

11. Предварительный диагноз

12. Клинический диагноз (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания)

 

II. ЖАЛОБЫ, ПРЕДЪЯВЛЕННЫЕ БОЛЬНЫМ

 

1. Основные - жалобы, с которыми больной обратился к врачу и которые характерны для данного заболевания.

 

Методика определения основных жалоб:

А) выяснение жалоб т.е. ответ больного на вопрос: «на что Вы жалуетесь?»

Б) детализация жалоб

В) дополнительный опрос больного врачом по интересующей его системе.

 

2. Дополнительные – жалобы, которые с помощью дополнительного опроса больного по всем системам: