III. Анамнез жизни больного.

1. Перенесённые и сопутствующие заболевания:

Со слов пациента, перенёс следующие заболевания: ветряная оспа (1993 год), коревая краснуха (1995 год), ОРВИ. Наличие туберкулеза, сифилиса, ВИЧ, гепатита В и С, психических заболеваний, злокачественных новообразований у себя и близких родственников отрицает.

 

2. Непереносимость лекарственных веществ.

Аллергологический анамнез не отягощен.

 

3. Бытовой анамнез:

Живет с родителями в отдельной 3-х комнатной квартире, обстановка в семье хорошая, питается регулярно 3 раза в день, предпочитает разнообразную пищу растительного происхождения.

 

4. Трудовой анамнез:

С 2009 года работает в офисе крупной компании. Работа сидячая, график работы с 9:00 до 18:00 5 дней в неделю.

 

5. Вредные привычки:

Курение, прием алкоголя и наркотиков отрицает

 

6. Гигиена полости рта:

Хорошая. Чистит зубы 2 раза в день, использует различные средства профилактики кариеса (флоссы, ополаскиватель для полости рта, жевательную резинку).

IV. Истории настоящего заболевания:

1,5 года назад зуб 3.6 был лечен по поводу глубокого кариеса Несколько месяцев назад появились самопроизвольные приступообразные боли в области нижней челюсти слева с короткими безболевыми помежутками, усиливающиеся от температурных раздражителей (холод), но через 2 недели боли прекратились, осталась чувствительность от температурных раздражителей в области зуба 3.6. 3 дня назад, после перенесённого ОРВИ, снова появились самопроизвольные приступообразные боли в области нижней челюсти слева с короткими безболевыми помежутками, усиливающиеся от температурных раздражителей (холод). С данными жалобами за стоматологической помощью ранее не обращался.

V. Настоящее состояние больного:

 

1.Общее состояние больного –

Телосложение правильное, конституционный тип нормостенический.

Рост – 185 см.

Вес – 67 кг.

Температура тела – 36,6*С.

Кожа бледно-розового цвета, нормально увлажнена, эластична. Сыпи, кровоизлияний, расчесов, шелушений и язв не выявлено.

Степень развития подкожно-жировой клетчатки -умеренная.

Распределение равномерное. Отеков не обнаружено.

Со слов больного состояние внутренних органов без патологий.

 

2.Внешний осмотр челюстно-лицевой области.

Конфигурация лица не изменена, симметрия не нарушена, кожные покровы физиологического цвета, нормально увлажнены. Кожных высыпаний и припухлостей нет. Красная кайма губ без патологических изменений, губы нормально увлажнены, трещин, эрозий, изъязвлений нет. Патологий в области ВНЧС не обнаружено.

Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, подбородочные, околоушные, шейные) не пальпируются.

Пальпация точек выхода тройничного нерва болевой реакции не дала.

 

3. Осмотр полости рта:

Признаков галитоза не выявлено. Слизистая оболочка преддверия полости рта и губ бледно розового цвета умеренно увлажнена, на внутренней поверхности губ отмечается незначительная бугристость (мелкие слюнные железы) и точечные отверстия (выводные протоки желёз).

Слизистая оболочка щек бледно-розового цвета, нормально увлажнена, без патологических изменений. В области второго моляра верхней челюсти выводные протоки околоушных слюнных желез, из которых выделяется прозрачная, вязкая жидкость.

Глубина преддверия полости рта средняя. Уздечки верхней и нижней губы нормально прикреплены.

Слизистая оболочка десневого края бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без патологических изменений. Десневые сосочки в норме. Патологических зубо-десневых карманов не выявлено. Десна плотно охватывает шейку зуба.

Прикус ортогнатический.

Осмотр собственно полости рта: слизистая оболочка твердого и мягкого нёба, зева,

нёбных дужек бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без патологических

изменений Миндалины не увеличены, гнойных пробок в лакунах не выявлено, налета нет.

Язык физиологической окраски, не обложен, сосочки без патологических изменений.

Язык нормально увлажнен, целостность не нарушена, десквамации, трещин, язв не

обнаружено, отпечатков зубов на поверхности языка не выявлено. Состояние

фолликулярного аппарата языка без патологических изменений. Прикрепление уздечки

языка в норме.

 

Зубная формула:

20.11.2013

 

 

18 17 16 15 14 13 12 11	21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41	31 32 33 34 35 36 37 38
	Р 0

 

 

Оценка гигиены полости рта:

 

1. Индекс Грина-Вермилиона

Индекс позволяет раздельно оценить количество зубного налета и зубного камня.
Для определения индекса обследуют 6 зубов:
16, 11, 26, 31 - вестибулярные поверхности
36, 46 - язычные поверхности
Оценка зубного налета может проводиться визуально или с помощью окрашивающих растворов (Шиллера-Писарева, фуксина, эритрозина).

КОДЫ И КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЗУБНОГО НАЛЕТА

0 - зубной налет не выявлен;
1 - мягкий зубной налет, покрывающий не более 1/3 поверхности зуба, или наличие любого количества окрашенных отложений (зеленых, коричневых и др.);
2 - мягкий зубной налет, покрывающий более 1/3, но менее 2/3 поверхности зуба;
3 - мягкий зубной налет, покрывающий более 2/3 поверхности зуба.
Определение над- и поддесневого зубного камня проводят с помощью стоматологического зонда.

КОДЫ И КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЗУБНОГО КАМНЯ

0 - зубной камень не выявлен;
1 - наддесневой зубной камень, покрывающий не более 1/3 поверхности зуба;
2 - наддесневой зубной камень, покрывающий более 1/3, но менее 2/3 поверхности зуба, или наличие отдельных отложений поддесневого зубного камня в пришеечной области зуба;
3 - наддесневой зубной камень, покрывающий более 2/3 поверхности зуба, или значительные отложения поддесневого камня вокруг пришеечной области зуба.

Расчет индекса складывается из значений, полученных для каждого компонента индекса с делением на количество обследованных поверъхно-стей суммированием обоих значений.

Формула для расчета:

ИГР-У = СУММА ЗНАЧЕНИЙ НАЛЕТА / КОЛИЧЕСТВО ПОВЕРХНОСТЕЙ + СУММА ЗНАЧЕНИЙ КАМНЯ / КОЛИЧЕСТВО ПОВЕРХНОСТЕЙ

ИГР-У = 6/6+6/6 = 2

Интерпретация индекса
Значения ИГР-У уровень гигиены
0,0-1,2 хороший
1,3-3,0 удовлетворительный
3,1-6,0 плохой

Уровень гигиены- удовлетворительный
Значения показателей зубного налета уровень гигиены
0,0-0,6 хороший
0,7-1,8 удовлетворительный
1,9-3,0 плохой

значение зубного налета- удовлетвориельный

Упрощенный индекс зубного налета (API)

 

Упрощенный индекс зубного налета на апроксимальных поверхностях (API) по Lange и др. После окрашивания налета оценивают его наличие (в форме ответа «да/нет») на апроксимальных поверхностях. Устране­ние налета на этих участках требует от па­циента особенно тщательного проведения гигиенических мероприятий. Поэтому, оценивая состояния зубного налета на апроксимальных поверхностях можно оп­ределить уровень выполнения пациентом гигиенических мероприятий и, следова­тельно, степень его сотрудничества с ле­чащим врачом. Оценку зубного налета на апроксимальных участках по индексу API проводят на оральных поверхностях пер­вого и третьего квадрантов и вестибуляр­ных поверхностях второго и четвертого квадрантов. Сумма положительных результатов определения зубного налета АРI = Сумма положительных результатов определения зубного налетах 100 Сумма определении на апроксимальных участках Значения индекса API оценивают следу­ющим образом: - API <25% - оптимальный уровень ги­гиены полости рта; - АРI =25-39% - достаточный уровень гигиены полости рта; - АРI =40-69% - удовлетворительное ги­гиеническое состояние полости рта - АРI =70-100% - неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта.

У пациента выявлено удовлетворительное состояние гигиены полости рта.

Аномалий формы, цвета, положения и величины зубов не обнаружено.

Мягкий зубной налет бесцветный, локализован в пришеечной области зубов. Зубной камень отсутствует.

4. Status localis:

зуб 3.6 на жевательной поверхности пломба, краевое прилегание нарушено (вторичный кариес); кариозная полость сообщается с полостью зуба, пульпа кровоточит в точке сообщения, зондирование болезненно в точке сообщения; перкуссия безболезненна; реакция на температурные раздражители(холод) длительно не проходящая.

Дополнительные методы исследования:

Пульпа зуба реагирует на силу тока 40 мкА.

Рентгенодиагностика не проводилась А КАК ВЫ ЛЕЧИТЬ БУДЕТЕ БЕЗ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ???