Исследование сосудовПри осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы не извитые, мягкие с эластичными тонкими стенками. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный с частотой 90 ударов в минуту, хорошего наполнения, напряженный, высокий, скорый. При аускультации артерий патологических изменений нет. Капиллярный пульс не определяется. Артериальное давление: на правой руке —160 и 90 мм. рт. ст., на левой руке – 160 и 90 мм. рт. ст. Пульсовое давление — 70 мм. рт. ст. При осмотре, пальпации и аускультации шейных вен изменений не отмечается.
Система мочевыделения Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением. Эндокринная система Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Пальпируется правая доля щитовидной железы однородной структуры. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VII шейного позвонка сзади — 41 см. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага — отрицательные. Нервно-психическая сфера Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, охотно общается с врачом. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено, способна долго сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект средний. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 7‑8 часов. Засыпает быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее. При исследовании черепно‑мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается. Дермографизм красный, нестойкий Система пищеварения (Status localis) Жалобы изложены выше в разделе «Жалобы». Аппетит не изменён. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена (в сутки выживает 1000 мл жидкости). Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает. Глотание свободное, безболезненное. Стул склонен к послаблению. Отхождение газов свободное, умеренное. Исследование органов пищеварения Полость рта: запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски, высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Десны бледно ‑ розовой окраски, не кровоточат. Имеются кариозные зубы: 5 7 6, отсутствующие зубы: 8 Зубная формула:
“О” — отсутствующие зубы “К” – кариозные зубы Язык: нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, чистый. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо. Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за нёбные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая. Исследование живота Осмотр живота Живот округлой формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Патологической перистальтикинет. Окружность живота на уровне пупка 95см. Мышцы брюшной стенки равномерно участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют. Перкуссия живота При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Поверхностная ориентировочная пальпация живота При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается. Глубокая методическая скользящая пальпация по В.П.Образцову — Н.Д.Стражеско — В.Х.Василенко Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области в виде безболезненного цилиндра, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, диаметром 2 – 3 см, смещается на ≈ 3 см, не урчащая, перистальтирующая. Слепая кишка пальпируется в правой паховой области в виде безболезненного цилиндра мягкоэластической консистенции, диаметром 3 – 4 см, слегка урчащего при пальпации. Терминальный отдел тонкой кишки, червеобразный отросток, восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, поперечная ободочная кишка не пальпируются. Определение нижней границы желудка. Методом стетакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. Методом перкуссии, методом перкуторной пальпации по Образцову (определение шума плеска) и методом глубокой пальпации большой кривизны нижняя граница желудка не определяется. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется. Исследование печени и желчного пузыря.
Печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, закругленный, легко подворачивающийся, болезненный. Желчный пузырь не пальпируется (операция холецистэктомия в 1991 году). Болезненность при пальпации в точке желчного. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского‑Мюсси — отрицательные. Исследование поджелудочной железы Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо‑Робсона отрицательный. Исследование селезенки По линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определены границы селезеночной тупости: ¾ верхняя граница — на уровне IХ ребра; ¾ нижняя граница — на уровне ХI ребра. Передняя граница селезеночной тупости не выходит за linia costoarticularis sinistra. Размеры селезеночной тупости: поперечник — 6 см, длинник — 7 см. Селезенка не пальпируется. Аускультация живота При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Второй этап диагностического поиска. При физикальном обследовании выявлена лишь болезненность в эпигастральной зоне и правом подреберье, увеличение размеров печени, закруглённость её края. Болезненность в эпигастрии при пальпации может быть характерна для обострения хронического гастрита, но не исключает других патологий желудка. Болезненность в правом подреберье при отрицательных симптомах Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского‑Мюсси и увеличение размеров печени подтверждают предположение о ПХЭС. Однако для подтверждения диагноза необходимо проведение лабораторных и инструментальных методов исследования. План обследования 1. Общий анализ крови, мочи. 2. Анализ кала с предварительным соблюдением бескрахмальной диеты. Обоснование: у больной подозревается панкреатит; необходимо исключить экзокринную дисфункцию поджелудочной железы. 3. Биохимическое исследование крови (ферменты - АЛТ, АСТ, ГГТ, амилаза) Обоснование: у больной подозревается патология печени и панкреатит; необходимо оценить уровень активности печеночных трансфераз и панкреатической амилазы как маркеров при поражении данных органов. 4. Определение диастазы мочи. Обоснование: у больной подозревается панкреатит; необходимо оценить уровень активности панкреатической амилазы как маркера при поражении поджелудочной железы. 5. Определение группы крови и резус фактора. 6. Исследование серологических реакций (RW, антител к ВИЧ, маркеров вирусных гепатитов, включая антитела к HBs- антигену). 7. ЭГДС. Обоснование: у больной подозревается заболевание желудка (хронический гастрит?); необходимо исключение других патологий пищевода, желудка (ЯБЖ, новообразования) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) и подтверждение ранее поставленного диагноза. 8. Биопсия слизистой оболочки желудка в антральной области с последующим гистологическим исследованием и исследованием на наличие микрофлоры (Helicobacter pylori). Обоснование: у больной подозревается хронический гастрит; необходимо гистологическое подтверждение диагноза и обнаружение в биоптате Helicobacter pylori для проведения соответствующей эрадикационной терапии. 9. УЗИ органов брюшной полости Лабораторные методы исследования Общий анализ крови (25.04.2002)
Общий анализ мочи (25.04.2002)
Анализ кала (25.04.2002)
Биохимический анализ крови (25.04.2002)
|
