ФИЗИОЛОГИЯ ДВИЖЕНИЯ
Мы исследуем движения, расположенные на уровне различных внутренних органов, находящихся в грудной клетке. Этими движениями являются: - мобильность, - подвижность. Мобильность Легкие
Легкие находятся в постоянном движении либо под воздействием моторности, дыхания, подвижности. Наиболее заметное движение - это движение, вызванное легочной вентиляцией. Рассматривая средства соединения, мы видели систему присасывания, образованную плеврами. Эта система прижимает легкие к стенкам постоянно, но позволяет скользить легким по ним. Легкие солидарны с грудной клеткой во всех своих движениях. В связи с этим каждое легкое следует своему гемитораксу. Очевидно, что не существует перемещения легких в массе, но их расширение осуществляется в направлениях и по осям, идентичным направлениям к осям грудной клетки. Для этого рассмотрим, что происходит при движении глубокого вдоха, который является лишь увеличенным нормальным движением. Каждый гемиторакс увеличит свой объем, легкое, приклеенное к стенкам, последует этому. Это возможно благодаря мобилизации гибких структур этого гемиторакса. - Диафрагма опускается так же, как и диафрагмальная плевра; - Реберная решетка гемиторакса реализует переднее и боковое расширение, реберная плевра следует за решеткой. Расширение гемиторакса и, соответственно, легкого происходит благодаря опусканию диафрагмы и расширению ребер. Плевро-медиастинальная стенка неподвижна. Купол плевры неподвижен, поскольку верхняя диафрагма грудной клетки образована в основном сухожильными структурами. Эти фиксированные точки необходимы, чтобы структура растягивалась. Для легких необходимо, чтобы она подвергалась натяжению в соответствии с направлением, и напряжению, воздействующему по той же оси, но в противоположном направлении. Легкое, будучи эластичным для увеличения своего объема, подвергается силе F на своей реберной плевре, но также и напряжению Т на плевре средостения, чтобы избежать общего перемещения наружу (рис. 7). Это напряжение, уравновешивая боковое реберное растяжение, осуществляет это с помощью легочной связки. Напряжение, уравновешивающее расширение, вызываемое диафрагмальной мышцей вниз, реализуется подвешивающей связкой купола плевры. Движение грудной клетки является суммой движений каждой реберно-позвоночной единицы, то есть спинного позвонка и пары его ребер. При вдохе каждое ребро осуществляет вращение вокруг оси, проходящей через реберно-позвоночный и реберно-поперечный суставы. Эта ось практически горизонтальна, она изменяется из почти фронтальной плоскости для верхних ребер в почти сагиттальную плоскость для нижних ребер. Эта ось прямо связана с ориентацией поперечных отростков, которые меняются таким же образом.
Рис. 7. Сила и напряжение, воздействующие на реберную
Движение верхних ребер является классическим "рычагом насоса", вызывающим боковое поднятие нижних ребер. Существует другое движение ребер, особенно заметное при глубоком вдохе, но которое существует в "скрытом состоянии" и при нормальном вдохе. Это горизонтальное вращение ребра вокруг своей вертикальной оси. Эта ось для всей совокупности позвоночных единиц проходит через центр воображаемого круга, в который вписывается каждая задняя дуга каждого ребра.
Рис. 8. Горизонтальное вращение ребер в процессе вдоха.
Как это видно на рисунке, если схематически мы продлим круговую форму, которую образует каждое ребро, мы получим плоскую проекцию ребра и округлую форму с двумя центрами. Каждый гемиторакс имеет общий передний центр и индивидуальный задний. В процессе глубокого вдоха каждое ребро осуществляет горизонтальное вращение вокруг этого индивидуального заднего центра. При вдохе ребра осуществляют внешние вращения. Совокупность этих движений ребер повышает все диаметры каждого гемиторакса, легкое, будучи эластичным, увеличивается в объеме по похожему типу внешнего отклоняющегося вращения. На рис. 8 можно заметить, что продолжения ребер, представленные нами, на самом деле представляют собой медиастинальную плевру противоположного гемиторакса. Легкое, зафиксированное на средостении, вытягивается вбок вокруг этого индивидуального заднего центра (рис. 9). На легочном уровне этот центр материализован сегментарным верхушечным бронхом для верхней доли и бронхиальным деревом для остальной части легкого. Расположение этого бронхиального дерева в легком полностью логично, поскольку оно избегает того, чтобы последнее полностью натягивалось в процессе дыхания.
Рис. 9. Расширение легких при вдохе.
Все эти движения ребер синхронны. Отклонение легочной паренхимы осуществляется во внешнем вращательном движении, когда медиастинальная плевра будет неподвижна. Расширение легких будет максимальным вперед для верхней доли (рычаг насоса) и вбок для нижней доли (ручка ведра). При мобильности средняя доля движется как верхняя доля. Для нижней доли бронхиальное дерево является наклонным вниз и наружу. Движение внешнего вращения легкого при вдохе осуществляется в плоскости, перпендикулярной этой оси. Заметьте, что левый бронх меньше наклонен, чем правый; это различие будет чувствительным в процессе слушания (рис. 10).
Рис. 10. Мобильность долей легких.
Это изменение оси при движении легкого не является источником напряжения, поскольку скручивание, получающееся в результате этого, сглаживается благодаря эластичности паренхимы и скольжению плевр и борозд. Правая средняя доля двигается вместе с верхней долей. Резюмируя, следует сказать, что мобильность легкого в процессе вдоха является внешним вращением паренхимы в соответствии с вертикальной осью для верхней доли и наклоненным вниз и наружу для нижней доли. Это расширение легких реализуется благодаря натяжению легочной связки, левого бронха внутрь, фиксируя висцеральную плевру на средостении, и благодаря натяжению подвешивающей связки купола плевры, фиксирующей этот купол вверху.
|
