Форма 4. АКТ о расследовании тяжелого несчастного случая

АКТ
о расследовании тяжелого несчастного случая

 

Расследование тяжелого несчастного случая,

(группового, тяжелого, со смертельным исходом)

происшедшего “

”

марта

г. в

час.

мин.

в Окружной Администрации города Якутска ул. Пр. Ленина. 15 г. Якутск РС(Я)

(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность

ОКВЭД – 75.11.31

/ОКОНХ основного вида деятельности/, наименование вышестоящего федерального органа

исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя – физического лица)

проведено в период с

”23

”

марта

г. по “

”

апреля

г.

 

Лица, проводившие расследование несчастного случая:

Председатель комиссии:

1) Алексеев Анатолий Анатольевич – государственный инспектор труда РС(Я)

Члены комиссии:

2)Солодовников Анатолий Николаевич - Начальник департамента имущественных и земельных отношений

3)Степанова Надежда Васильевна - главный специалист по охране труда Окружной администрации города Якутска

4)Васильева Дария Осиповна - председатель профкома Окружной администрации г. Якутска

5)Михайлов Валерий Егорович – гл. специалист отдела страхования профессиональных рисков Фонда социального страхования РС(Я)

6)Владимиров Александр Александрович – председатель Федерации профсоюзов РС(Я)

7)Яковлева Ая Николаевна – зам. начальника Департамента имущественных и земельных отношенийй Окружной администрации города Якутск

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество Шамаева Ольга Николаевна

пол (мужской, женский) женский

 

дата рождения 1 января 1963 года

 

профессиональный статус работник

 

профессия (должность) начальник

 

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 32 года 2 месяца,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации 5 лет 2 месяца,

(число полных лет и месяцев)