Дифференцированная лечебная тактика1. Продолжающееся кровотечение служит основанием для направления больного в операционную непосредственно из приемного отделения, поскольку показания к экстренной операции в данном случае абсолютные. Забор крови для лабораторных исследований, аппаратные идругие виды диагностических мероприятий производятся параллельно с предоперационной подготовкой и вводным наркозом. 2. Во время предоперационной подготовки или после вводного наркоза на операционном столе целесообразно выполнение фиброэзофа-гогастродуоде-носкопии для уточнения локализации источника кровотечения (пищевод, желудок или двенадцатиперстная кишка). При возможности осуществляется остановка продолжающегося кровотечения (пищевод, желудок или 12-типер-стная кишка). При возможности осуществляется остановка продолжающегося кровотечения одним из доступных эндоскопических методов, которая всегда расценивается как временная. Она не заменяет операцию, а лишь позволяет избежать продолжения кровопотери до ее окончательной остановки хирургическими методами. 3. Тяжелая и средней тяжести кровопотеря из хронической (или неуточненной) язвы желудка или 12-типерстной кишки с неустойчивым гемостазом служит основанием для проведения интенсивной терапии, направленной на восполнение кровопотери и стабилизацию общесоматического статуса в течение суток с последующим срочным оперативным вмешательством. Выполнение срочных операций в сроки более двух суток после геморрагической атаки значительно увеличивает риск развития инфекционных и других послеоперационных осложнений. При тяжелой и средней степени тяжести кровопотере из хронических гас-тродуоденальных язв с состоявшимся (в т.ч. неустойчивым) гемостазом у больных старше 60 лет с декомпенсированными формами сопутствующих заболеваний, когда риск оперативного вмешательства конкурирует с риском рецидива кровотечения, предпочтительно применение эндоскопических методов достижения устойчивого гемостаза. У них продолжается интенсивная терапия функциональных нарушений в течение 10 суток в условиях ограничения двигательного режима, щадящей диеты, полноценного противоязвенного лечения и динамического наблюдения. Однако при невозможности эндоскопических методов гемостаза вопрос о показаниях и противопоказаниях к срочной лапаротомии должен решаться консилиумом. Тяжелая и средней тяжести кровопотеря при состоявшемся (в т.ч. и неустойчивом) гемостазе из острых гастродуоденальных язв, а также при эрозив-но-геморрагическом гастрите, гастродуодените, синдроме Меллори-Вейсса, язвах Даллафуа служит основанием для преимущественного применения эн- доскопических методов окончательной остановки кровотечения. Эндоскопические методы гемостаза подкрепляются консервативной гемостатической и общесоматической терапией. Однако при невозможности эндоскопических методов гемостаза показана срочная лапаротомия. При кровопотере средней степени тяжести из доброкачественных или злокачественных опухолей желудка показано использование эндоскопических методов местного гемостаза на фоне общей гемостатической терапии, восполнения кровопотери и интенсивного наблюдения. Рецидив кровотечения при всех обстоятельствах, обозначенных в п.п. 3, 4, 5, служит показанием к проведению неотложного (по отношению к факту рецидива кровотечения) оперативного вмешательства с целью окончательного гемостаза. При кровотечении легкой степени тяжести и устойчивом гемостазе независимо от этиологии кровотечения наблюдение с контролем устойчивости гемостаза, а также консервативное лечение основного заболевания при установленном диагнозе проводится в условиях постельного режима и щадящей диеты в течение 10-14 суток в хирургическом стационаре. Больным с пищеводно-желудочным кровотечением, обусловленным синдромом портальной гипертензии, в условиях отделения интенсивной терапии выполняется комплекс консервативных мероприятий. При продолжающемся кровотечении наиболее эффективным является местное воздействие на источник кровотечения с помощью зонда типа Блек-мора. Зонд оставляют в пищеводе до 48-72 часов, при этом для гемостаза необходимо ввести 50-70 мл воздуха в желудочный баллон и 80-120 мл воздуха — в пищеводный. Зонд вводится с раздутыми манжеткам и оставляется в желудке в течение 4-х часов, после чего следует выпустить воздух из пищеводной манжетки и наблюдать за больным 1,5-2 часа. Желудок в это время отмывается через зонд-обтуратор до чистой воды и проводится комплексная консервативная гемостатическая терапия. В случаях рецидива кровотечения (40%) следует вновь ввести зонд-обтуратор, оставляя его в желудке на срок не менее 24 часов, при этом пищеводный баллон должен через каждые 6-8 часов освобождаться от воздуха. У детей до 14 лет преобладает внепеченочная форма портальной гипертензии, в данном случае применение зонда Блекмора возможно только во время транспортировки в детскую больницу. Для снижение давления в системе воротной вены применяются: питуитрин (рекомендуется капельное введение в течение 20 минут 15-20 БД на 200 мл 5% раствора глюкозы с повторным введением 5-10 ЕД на 200 мл 5% раствора глюкозы через 30 минут); вазопрессин (по 20 ЕД в 200 мл 5% декстрозы при скорости введения 10 мл/мин до 3 раз в сутки с 20-минутными перерывами); сандостатин и октреотид (в дозе 25 мкг/час путем непрерывной в/в инфузии в течение 5 дней). Неэффективность общих и местных гемостатических мероприятий определя- ет необходимость неотложного или срочного оперативного лечения. Одновременно с гемостатическими мероприятиями проводится упреждающая комплексная терапия печеночной недостаточности по индивидуальной программе. Абсолютным противопоказанием к операции служит развитие универсальной печеночной недостаточности с ИСХОДОМ в кому.
|
