Что необходимо делать, если плацента не отделяется после родов?

Рекомендация класса С/D. Если плацента не может отделиться путем обычных мер, такие меры, как оставить ее на месте и закрыть, или оставить его на месте, закрыть матку и приступить к гистерэктомии, обе меры связаны с меньшей кровопотерей, чем пытаться отделить его.

2++ уровень доказательности. В настоящее время нет рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих различные хирургические подходы при подозрении на предлежание приросшей плаценты, но недавний обсервационный анализ 57 случаев предполагаемой приросшей плаценты показал значительное снижение краткосрочных заболеваний (госпитализация в отделение интенсивной терапии, массивное переливание крови, коагулопатия, урологические травмы, повторная лапаротомия), если плацента осталась на месте и элективно произведена гистерэктомия по сравнению с попыткой сперва удалить плаценту (36% по сравнению с 67%, P=0,038). 129

3 уровень доказательности. Очевидно, что этот подход "элективной" гистерэктомия будет неприемлемым для женщин, желаящих сохранить матку, и в таких случаях другим вариантом является оставить плаценту на месте. Попытка отделения плаценты ставить под риск гистерэктомию в 100% случаях 129, что является нелогичным. Timmermans и соавт. рассмотрели 60 клинических случаев 130 с успешным сохранением матки, за исключением 12 женщин, в то время как шесть из еще 34 женщин, которые подверглись консервативному лечению, также сохранили свою матку, 131-136 поддерживая эту практику.

3 уровень доказательности. Самое крупное из этих недавних серии случаев изучили 26 пациентов, получивших консервативное лечение плаценты, которые не получили положительного результата в пяти случаях (19%), три женщины запланировали последующую беременность. 131 Дальнейшие серии трех случаев консервативного лечения были успешными, 132 в то время как еще две женщины запланировали отложить прямую гистерэктомию после артериальной эмболизации и консервативного лечения плаценты с последующим лечением с помощью метотрексата. 133 В одном случае была успешная элективная эвакуация остаточных продуктов концепции после 4 месяцев, 134 в то время как у двух женщин наблюдались осложнения после консервативного лечения: у одной женщины была частичная приросшая плацента и сильное кровотечение, требующее гистерэктомию на 3-й день после кесарева сечения, 135 в то время как у другой женщины были постоянные проблемы с инфекцией, приведшие к эвакуации остаточных продуктов концепции с последующим тяжелым сепсисом на 33 день. 136