Блок дополнительной информации.

В начале своего правления Николай I (1825 – 1855 гг.) говорил: «Революция на пороге России, но, клянусь, она не проникнет в нее, пока во мне сохранится дыхание жизни». Европейские революции 1848 — 1849 гг., активное развитие общественного движения и рост крестьянских волнений в России заставили императора ужесточить и без того крайне реакционный политический курс.

В марте 1848 г. было введено «чрезвычайное положение» в западных губерниях (Бесарабии, Польше, Правобережной Украине). Готовилась интервенция во Францию. В 1849 г. русский экспедиционный корпус под командованием генерала И.Ф. Паскевича задушил Венгерскую революцию, после чего Россию стали называть «жандармом Европы».

Внутри России главными жертвами усиления реакции стали печать и образование. В начале 1848 г. были созданы секретные комитеты по контролю над периодической печатью (А.С. Меньшиков) и изданием художественной литературы (Д.П. Бутурлин). От «цезурного террора» пострадали М.Е. Салтыков-Щедрин, И.С. Тургенев и др.

Под запретом оказался въезд иностранцев в Россию, соответственно запрещался и выезд российских подданных за рубеж. Тем из них, кто находился за границей, было приказано немедленно вернуться на Родину. А.И. Герцен, проживавший тогда в Париже, отказался, за что в 1851 г. был лишен подданства, всех прав и состояния. Чиновники получили право увольнять своих «неблагонадежных» подчиненных без объяснения причин.

Сократилось количество мест в университетах (Николай I даже планировал вовсе закрыть высшие учебные заведения). Из образовательных программ была изъята философия. Даже министру просвещения С.С. Уварову пришлось выступить со статьей в защиту университетов. За проявленное «свободомыслие» автор «теории официальной народности» был уволен, а его место занял П.А. Ширинский-Шихматов.

Николаю I удалось временно «укротить» общественное движение. Затишье внутри страны компенсировалось резким ростом активности революционеров-эмигрантов. В Лондоне А.И. Герцен основал в 1853 г. Вольную русскую типографию, где печатал запрещенные книги, листовки и периодические издания: «Полярную звезду» и «Колокол».

 

Новгородский государственный университет им. Я. Мудрого

Институт медицинского образования

Кафедра внутренних болезней, неврологии и психиатрии

 

Методическая разработка

Практического занятия

По внутренним болезням

Для преподавателей и студентов IV курса

специальность 060101 «Лечебное дело»

 

Тема:

Хроническое легочное сердце

 

Составитель:

д.м.н., профессор Рубанова М.П.

к.м.н., доцент Вебер К.В.

Принята на заседании кафедры

зав. кафедрой проф. Вебер В.Р.

_____________________

«_____»_______2011 г.

 

Год

 

1. Цель занятия:

На примере тематических больных изучить этиологию, патогенез, диагностику и лечение хронического легочного сердца.

 

 

2. Основные вопросы темы:

2.1. Дать определение хронического легочного сердца.

2.2. Этиология и патогенез хронического легочного сердца.

2.3. Диагностические критерии различных вариантов ХЛС.

2.4. Тактика ведения больных с ХЛС.

2.5. Диагностика, лечение больных с хроническим легочным сердцем.

2.6. Дифференциальная диагностика правожелудочковой и левожелудочковой сердечной недостаточности.

2.7. Исходы заболевания, прогноз, вторичная профилактика, МСЭ.

 

 

3. Вопросы контроля исходного уровня:

3.1. Дайте определение ХЛС.

3.2. Этиология и патогенез ХЛС.

3.3. Диагностические критерии различных вариантов хронического легочного сердца.

3.4. Тактика ведения больных с ХЛС.

3.5. Диагностика, лечение больных с хроническим легочным сердцем.

3.6. Дифференциальная диагностика правожелудочковой и левожелудочковой сердечной недостаточности.

3.7. Исходы заболевания, прогноз, вторичная профилактика, МСЭ.

 

 

Блок дополнительной информации.

Дыхательная недостаточность (ДН) – неспособность системы дыхания обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови. Этот термин не следует считать синонимом термину «легочная недостаточность», так как он охватывает и некоторые внелегочные механизмы недостаточности.

Поскольку ДН по своей сущности понятие клинико-физиологическое и может оцениваться количественными физиологическими параметрами, ее наиболее точным определением считается следующее: ДН представляет собой такое состояние, при котором Р_аО₂ снижено по сравнению с должным (в отсутствие внутрисердечного шунтирования венозной крови) или Р_аСО₂ превышает 50 мм рт.ст. (исключая случаи респираторной компенсации метаболического алкалоза).

ДН может быть легочной, когда она обусловлена поражением самих легких, и внелегочной - при поражении других систем, обеспечивающих газообмен в легких (сердце, мышцы, нервы, газотранспортная функция крови).

Хроническая дыхательная недостаточность (ХДН) развивается в течение месяцев – лет. Начало хронической ДН может быть незаметным, постепенным, или она может развиться при неполном восстановлении после ОДН. Длительное существование ХДН позволяет включиться компенсаторным механизмам – увеличению содержания гемоглобина в крови и количества эритроцитов (развивается полицитемия), повышению сердечного выброса, задержке почками бикарбонатов (приводящей к коррекции респираторного ацидоза).

Причиной ХДН являются: 1) хронические заболевания дыхательной системы с поражением бронхиального дерева (бронхит, бронхиальная астма и др.), респираторных структур (инфильтрация, деструкция, дистрофия легочной ткани, пневмосклероз), уменьшением функционирующей легочной паренхимы (ателектаз, удаление части легкого и др.); 2) поражение костно-мышечного каркаса грудной клетки и плевры (ограничение подвижности ребер, диафрагмы, плевральные сращения); 3) поражение дыхательной мускулатуры (центральный и периферический паралич дыхательной мускулатуры, дегенеративно-дистрофические изменения дыхательных мышц); 4) нарушение кровообращения в малом круге кровообращения (застой крови в малом круге, спазм легочных артериол и др.); 5) нарушение регуляции дыхания.

Важным механизмом хронической дыхательной недостаточности является нарушение проходимости мелких бронхов. К нарушениям дыхания присоединяются и нарушения функции сердца, развивается легочное сердце. При хронической дыхательной недостаточности гипоксемия сочетается с гиперкапнией.

Обструктивный тип ДН развивается при сужении просвета бронхов, причинами которого могут быть бронхоспазм, аллергический или воспалительный отек, а также инфильтрация слизистой оболочки бронхов, закупорка их мокротой, склероз бронхиальных стенок и деструкция их каркаса с утратой упругих свойств.

Рестриктивный тип ДН развивается при уменьшении легочной паренхимы (при фиброзах, после пульмонэктомии) и общей емкости легких (ОЕЛ), что приводит к снижению площади диффузии газов.

Вентиляционная (гиперкапническая) ДН – развивается при состояниях, сопровождающихся либо снижением минутного объема дыхания (МОД), либо таким увеличением функционального мертвого пространства, при котором даже при высоком МОД альвеолярная вентиляция недостаточна для обеспечения должного газообмена.

Этот тип ДН развиваетсяв результате следующих причин: поражения дыхательного центра любой этиологии (нарушения регуляции дыхания), нарушения проходимости дыхательных путей, деформации грудной клетки, нарушения передачи импульсов в нервно-мышечном аппарате (например, при действии ботулотоксина, миастении, миопатии, синдроме Гийена-Барре), утомления дыхательных мышц вследствие повышенной работы дыхания (приступ бронхиальной астмы, ХОЗЛ, рестриктивные нарушения вентиляции).

При острой гиперкапнической ДН Р_аСО₂ превышает 50 мм рт.ст., а рН менее 7,3. При хронической гиперкапнической ДН Р_аСО₂ также превышает 50 мм рт.ст., но рН более 7,3 (рН в артериальной крови в норме равен 7,4).

Паренхиматозная (гипоксемическая) ДН – вызывается патологией дыхательных путей, нарушениями диффузии газов и кровотока в легких, местными изменениями в паренхиме легких и возникающим несоответствием между вентиляцией и кровотоком в сосудах легких. Основные причины: тяжелая пневмония, отек легких, легочное кровотечение, респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ).Острая паренхиматозная (гипоксемическая) ДН служит прямым показанием к искусственной вентиляции легких (ИВЛ).