Свердл.обл., г.Березовский, п.Старопышминск

(заполняется на каждого водителя и на каждое соревнование)

 

□ КУБОК Белого Колодца «FS-L» □ Кубок Белого Колодца «FWD»

 

□ КУБОК Белого Колодца «FS-A» □ Кубок Белого Колодца «AWD»

 

□ КУБОК Белого Колодца «FS-B» □ Кубок Белого Колодца «RWD»

 

□ КУБОК Белого Колодца «US»

 

□ КУБОК Белого Колодца «FS-N»

 

ЗАЯВИТЕЛЬ _________________________________________________

 

ЛИЦЕНЗИЯ ЗАЯВИТЕЛЯ № ______________________

 

АДРЕС ______________________________________________

 

ТЕЛЕФОН _____________________ ФАКС _____________________

 

ЭЛЕКТРОННЫЙ АДРЕС ________________________

 

ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ЗАЯВИТЕЛЯ ______________________________________________

(ФИО)

ВОДИТЕЛЬ __________________________________________________

(ФИО)

 

ЛИЦЕНЗИЯ ВОДИТЕЛЯ № ________________________

 

ДАТА РОЖДЕНИЯ _____________

(ДД.ММ.ГГГГ)

 

АДРЕС ___________________________________________________________

(ИНДЕКС)

 

ТЕЛЕФОН _______________________

 

ЭЛЕКТРОННЫЙ АДРЕС ________________________

 

ПОДПИСЬ ВОДИТЕЛЯ __________________________

Оборотная сторона

АВТОМОБИЛЬ:

 

МАРКА: ___________________________________________________

 

МОДЕЛЬ: __________________________________________________

 

МОДИФИКАЦИЯ: ____________________________________________

 

РАБОЧИЙ ОБЪЕМ ДВИГАТЕЛЯ: ___________________________СМ3

 

ЭКВИВАЛЕНТНЫЙ ОБЪЕМ ДВИГАТЕЛЯ: ____________________ СМ3

 

ТИП ПРИВОДА: ___ПЕРЕДНИЙ ПРИВОД ПОЛНЫЙ ПРИВОД ЗАДНИЙ ПРИВОД____

(НЕНУЖНОЕ ЗАЧЕРКНУТЬ)

 

НАЛИЧИЕ ТУРБОНАГНЕТАТЕЛЯ: _______ДА НЕТ______________________

(НЕНУЖНОЕ ЗАЧЕРКНУТЬ)

 

НАЛИЧИЕ АВТОМАТИЧЕСКОЙ КОРОБКИ ПЕРЕДАЧ: _______ДА НЕТ________

(НЕНУЖНОЕ ЗАЧЕРКНУТЬ)

 

НАЛИЧИТЕ ПРИВОДНОГО НАГНЕТАТЕЛЯ: _______ДА НЕТ_______________

(НЕНУЖНОЕ ЗАЧЕРКНУТЬ)

 

РОТОРНО-ПОРШНЕВОЙ ДВИГАТЕЛЬ: _______ДА НЕТ___________________

(НЕНУЖНОЕ ЗАЧЕРКНУТЬ)

 

НОМЕР СПОРТИВНОГО ПАСПОРТА: _____________________________________

 

Мы, нижеподписавшийся Заявитель, подаем заявку на участие в

_________________________________________________________________

И подтверждаем, что принимаем без исключений все положения Спортивного кодекса РАФ,

Правил по дрэг-рейсингу, действующих Технических требований и Регламентов

официальных соревнований РАФ (а также всех изменений и дополнений, принятых

установленным порядком) и гарантируем их соблюдение всеми членами нашей спортивной

организации, принимающей участие в спортивных соревнованиях.

Подписав заявку, заявляем, что вся информация, предоставленная нами, является правдивой,

точной и полной. В случае изменений информации, предоставленной в данной заявочной

форме, обязуемся сообщить об этом письменно в течение 7 дней с момента изменений.

ОБНАРУЖЕНИЕ НЕСООТВЕТСТВИЯ С ИНФОРМАЦИЕЙ, ПРЕДСТАВЛЕННОЙ В

ЗАЯВКЕ, МОЖЕТ ПОСЛУЖИТЬ ПРИЧИНОЙ ОТКАЗА В ДОПУСКЕ К

СОРЕВНОВАНИЯМ.

ПОДПИСЬ ПОЛНОМОЧНОГО

ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ЗАЯВИТЕЛЯ ____________________ /____________________ /

(ФИО)

Дата ____________________________

 

Свердл.обл., г.Березовский, п.Старопышминск

("Ассоциация автомобильного спорта г.Березовский")