Общие признаки.

1. Положение больных. Чаще всего больные зани­мают вынужденное положение. Они сидят с приведен­ными к животу ногами или лежат на правом боку, подтянув ноги к животу.

2. Общее состояние больных. Остро возникающие перфорации приводят к тяжелому общему состоянию больных. Появляется холодный пот, слабость, голово­кружение, выражение лица становится страдальческим. Наибольшей тяжестью общего состояния отличаются перфорации пищевода с повреждением плевры и перфо­рации пищевода у детей.

3. Температура. Повышение температуры является одним из наиболее частых и характерных симптомов перфорации. Повышение температуры до 38—39° в первые часы перфорации зависит не только от крайне быстрого распространения инфекции в клетчатке, но и от раздражения мощного нейрорецепторного аппарата средостения и всасывания токсических продуктов клет­чаткой средостения. Одновременно с повышением темпе­ратуры наблюдается и появление жажды.

4. Гемодинамические нарушения проявляются преж­де всего тахикардией, нередко сочетающейся с аритмией. АД снижается в момент перфорации, а затем поднимает­ся до уровня 100 мм рт. ст., редко достигая нормы. На ЭКГ появляются признаки коронарной недостаточности.

5. Рвота является редким и непостоянным симпто­мом.

Иногда наблюдается рвота с примесью крови.

6. Дыхательные расстройства проявляются в виде учащенного поверхностного дыхания. Многие больные жалуются на появление удушья, невозможность сделать глубокий вдох из-за усиления болей. Повреждение плев­ры приводит к возникновению нарастания гидропневмо­торакса, ведущего к прогрессирующей дыхательной не­достаточности.

По клиническому течению перфорацию пищевода делят на три фазы:

1-я – начальная, или шока;

2-я – кажущегося облегчения, или ложного затишья;

3-я – медиастинита или других гнойных осложнений.

Фаза шока проявляется в первые 30 минут после перфорации и продолжается 4—5 часов. Она характеризует­ся резкими болями, иногда кратковременной потерей сознания, бледностью, акроцианозом, тахикардией, арит­мией, снижением артериального давления, учащенным и затрудненным дыханием, вынужденным положением.

Фаза ложного затишья продолжается 18—36 часов. В этой фазе появляются первые клинические признаки медиастинита. Субъективно состояние больных заметно улучшается. Выравниваются, но не нормализуются пока­затели пульса и АД. Болезненность и напряжение брюшной стенки уменьшаются. Дыхание остается уча­щенным. Однако в этот период быстро и значительно поднимается температура, появляется сухость языка и слизистых, жажда, черты лица несколько заостряются.

При перфорации пищевода под наркозом первая фаза отсутствует, что является причиной неверной оценки заболевания. У таких больных сразу появляются призна­ки второй фазы с учащением пульса, дисфагией, болями в грудной клетке и животе.

Третья фаза — гнойных осложнений, чаще всего про­является медиастинитом. У детей она появляется рань­ше, поскольку фаза затишья у них короче. В этой фазе больные находятся в тяжелом, иногда септическом сос­тоянии. Они обезвожены, черты лица у них заострены. Бледность кожных покровов и акроцианоз сочетаются у них с

 

гиперемией лица. Положение в постели вынужден­ное, полусидячее. Дыхание учащенное, затрудненное. Иногда появляются воспалительные изменения на шее. Температура высокая, сопровождается ознобами. На груди появляются болезненные точки.

Следует помнить, что медиастинит проходит ряд стадий: инфильтративную, экспедирования, или флегмо­ны средостения. Инфильтративная стадия под влиянием консервативного лечения поддается обратному развитию. Клинически эта стадия проявляется медленным разви­тием воспалительного процесса, умеренным повышением (не выше 38°) температуры, небольшим сдвигом в фор­муле белой крови. Используя клинические данные, А. Я. Иванов (1959) предложил сравнительную характе­ристику передних и задних медиастинитов (табл. 1).

В этой фазе могут появиться "и другие осложнения: плевро-легочные, перикардит, пищеводно-трахео-бронхиальные и пищеводно-плевральные свищи.

Плевро-легочный синдром является одним из харак­терных проявлений перфорации пищевода. Плевро-легочные осложнения могут возникнуть на ранних сроках перфорации, утяжеляя течение медиастияита. Клинические проявления парамедиастинальных плевритов ничтожны, а иногда и совершенно отсутствуют. Такой парамедиастинальный плеврит при прогрессировании медиастинита быстро превращается в тотальный плеврит и может про­явиться на вторые сутки после перфорации. По характе­ру экссудата — это гнойно-гнилостный плеврит. Он развивается чаще справа, но может быть и двусторонним. Пневмония чаще всего развивается в прикорневых зонах, является очаговой и характеризуется минимальными физикальными проявлениями, иногда переходя в абсцесс.

Перикардит у больных с перфорацией пищевода появляется в последней, терминальной стадии, когда состояние больных и без того бывает тяжелым. Это бывает обычно реактивный перикардит, существенно не влияющий на исход заболевания.

Пищеводно-трахео-бронхиальные свищи. Основными признаками таких свищей являются: 1) раздражение дыхательных путей, проявляющееся кашлем, возникаю­щим при глотании; 2) развитие пневмонии; 3) наличие в мокроте пищевых частиц.

Диагностическая программа. Диагностика перфораций пищевода представляет значительные трудности в связи с полиморфной картиной заболевания. Правиль­ный своевременный диагноз ставится лишь в 46,2% всех случаев, повреждений пищевода. Однако своевременный и точный диагноз возможен при проведении комплекс­ной диагностической программы. Она включает:

I. Клинический симлтомокомплекс, который является основным (М. А. Подгорбунский, Т. И. Шраер, 1970), «Сигнальный» клинический симптомокомплекс проявляется:

1) в фазе шока: а) острой и резкой болью в груди и эпигастрии; б)сердечно-сосудистыми расстройствами; в)дыхательными нарушениями; г) повышением темпе­ратуры до высоких цифр;

2) в фазе ложного затишья: а) острым началом забо­левания; б) дыхательными расстройствами; в)наличием высокой температуры; г) обезвоживанием;

3) в фазе медиастинита: а) наличием высокой температурыи септического состояния; б) некоторым нарастанием сердечно-сосудистых расстройств; в) резким обезвожнванием.

II. Инструментальные методы исследования:

1) рентгеновское исследование. Несомненными рент­генологическими признаками перфораций пищевода яв­ляются: а) эмфизема средостения (симптом Minnigerode); б) выход контрастного вещества за пределы пищевода (жидкий сульфат бария, йодолипол); в) гид­ропневмоторакс; г) подкожная эмфизема;

2) лабораторные показатели. Целесообразно сделать общий анализ крови, определить гематокрит, КЩС;

3) пункция плевральной полости при наличии гидро­пневмоторакса, в сомнительных случаях после приема метиленового синего;

4) диагностическая эзофагоскопия. Мнения о ее целе­сообразности при повреждениях пищевода самые диа­метральные. Видимо, при наличии опытного эндоско­писта и возможности проведения ее под эндотрахеаль-ным наркозом такая процедура может быть целесооб­разной, если предварительное рентгенологическое ис­следование оказалось безрезультатным, (Б. Д. Комаров и соавт., 1981). При этом эндоскопия должна прово­диться жестким эзофагоскопом и под общим обезболи­ванием.

Лечение. Лечение перфораций пищевода должно про­водиться дифференцированно. Рано начатое и активное консервативное лечение в инфильтративной стадии воспалительного процесса может дать хорошие результаты.

Консервативное лечение проводится одновременно с диагностическими поисками предполагаемого повреж­дения пищевода. Консервативное лечение может быть проведено (Б. В. Петровский, Э. Н. Ванцян и соавт., 1976): 1) при поверхностных неполных разрывах пи­щевода; 2) при узких, неглубоких, заканчивающихся у наружной стенки пищевода и протекающих клинически благоприятно пищеводно-медиастинальных свищах; 3) в инфильтративной стадии медиастинита.

Комплекс консервативных мероприятий включает: 1) массивную антибиотикотерапию; 2) дезинтоксикацию; 3) туалет полости рта; 4) предоставление пищеводу пол­ного покоя путем выключения его из питания; 5) обез­боливание и кардиальную терапию; 6) парентеральное питание; 7) пункцию плевры по показаниям.

Питание таких больных целесообразно осуществлять через тонкий полихлорвиниловый назогастральный зонд в течение 5—6 дней. При невозможности зондового питания накладывается гастростома, которая решает не только проблему питания, но и декомпрессии системы пищевод—желудок, а также аэрацию желудочно-кишечного тракта, благоприятно влияющую на течение воспалительного процесса.

Оперативное лечение. Абсолютными показаниями к операции являются (Б. Д. Комаров, Н. Н. Каншин, М. М. Абакумов, 1981):

1.Закрытые и открытые повреждения пищевода в результате тупой травмы, нанесения резаных, колотых ран и огнестрельных ранений.

2.Большие продольные разрывы любой локализации вследствие действия струи газа, спонтанные, гидравличе­ские разрывы, разрывы при кардиодилатации и исполь­зовании зонд-баллонов.

3.Проникающие повреждения инородными телами, находившимися в пищеводе более 24 часов.

4.Проникающие инструментальные разрывы, сопро­вождающиеся образованием ложного хода более 2 см.

5.Проникающие повреждения абдоминального отрез­ка пищевода.

6.Повреждения любого характера в сочетании с повреждением плевры.

7.Повреждения любого характера, осложнившиеся образованием абсцесса или флегмоны околопищеводной клетчатки шеи или клетчатки средостения.

Хирургическое лечение повреждений пищевода мо­жет быть радикальным и паллиативным. Согласно на­значению все оперативные вмешательства при повреж­дениях пищевода делятся на три группы:

1.Операции с целью выключения пищевода (гастростомия, еюностомия, пересечение пищевода в шейном отделе);

2.Операции по дренированию воспалительного очага '(шейная медиастинотомия, чрездиафрагмальная медиа-стинотомия, чресплевральная медиастинотомия, их раз­личные сочетания и дренирование плевральной полости,.чреспищеводная медиастинотомия);

3. Операция на поврежденном пищеводе (ушивание повреждения, резекция перфорированного пищевода),

Операции первых двух групп являются паллиатив­ными, а третьей — радикальными.

Паллиативные операции показаны: а) при всех сквозных ранениях пищевода; б) когда упущено время для радикальной операции; в) как дополнение ради­кальной операции (Б. В. Петровский и соавт., 1976).

Радикальные операции особенно эффективны в ран­ние сроки после ранения; При выраженных необратимых изменениях в пищеводе, его множественных ранениях и тяжелом гнойно-воспалительном процессе в средосте­нии показана экстирпация пищевода.