Состояний

Первичные новообразования тонкой кишки встреча­ются редко и составляют 1—2% всех опухолей желу­дочно-кишечного тракта (Ю. А. Ратнер, 1962). Причем доброкачественные опухоли встречаются значительно реже злокачественных. Так, доброкачественные опухо­ли тонкой кишки составляют 30%, а злокачественные около 70%. Среднее соотношение между этими видами опухолей в клинической практике 1: 4. Чаще встре­чаются лейомиомы (более 30%) и липомы, реже геман-гиомы и невриномы. Среди злокачественных опухолей преобладают саркомы, составляющие 45% всех опухо­лей кишечника и почти 65%. от всех ее злокачественных новообразований (Л. М. Савиных, 1971; М. И. Якушин, 1972). Карциномы встречаются значительно реже и составляют от 3 до 15% всех новообразований этой локализации. И еще реже наблюдаются карциноиды тонкой кишки (3,5%). Нужно обратить внимание и на характерную локализацию злокачественных и доброка­чественных новообразований кишки. Анализ локализации опухолей кишечника показывает, что в подавляющем большинстве случаев опухоли поражают проксималь­ный отдел тощей и дистальный отдел подвздошной ки­шок, реже — средний отдел или всю тонкую кишку (Н. А. Яицкий, Ю, Б. Жвиташвили, 1979). Раковые опухоли тонкого кишечника встречаются в виде двух разновидностей: кольцевидного рака и инфильтрирую­щего. Кольцевидные раки (чаще скирры) быстро при­водят к сужению кишки. Скиррозные опухоли бывают незначительными по величине, а метастазы в брыжеечных железах часто превосходят ее по размерам.

Клинико-диагностическая программа. Диагностика опухолей тонкого кишечника очень сложна, что объ­ясняется: 1) длительным бессимптомным течением; 2) не­удовлетворительной клинической и лабораторной диа­гностикой из-за отсутствия патогномоничных признаков; 3) поздней госпитализацией большинства больных; 4) час­тыми случаями осложнения опухолей в виде кишечной непроходимости, кровотечения, перфорации опухоли, пе­ритонита.

В клиническом течении рака тонкого кишечника раз­личают три периода: период малых и неясных симптомов (боли и нарушение функции кишечника), период отно­сительной непроходимости и, наконец, период тяжелых осложнений (Ю. А. Ратнер, 1962).

1. Наиболее ранним симптомом заболевания являются боли. Чаще они локализуются в мезогастральной об­ласти ниже пупка и носят ноющий характер. Временами боли сопровождаются усилением кишечной перистальтики, урчанием и вздутием живота. При осмотре больного в этот момент определяется шум плеска, который постепенно исчезает. Это связано с тем, что в результате усиленной перистальтики опухоль временно инвагинируется в дистальный отдел кишки. Под влиянием анти­перистальтических волн опухоль легко дезинвагинируется и проходимость восстанавливается. Считается, что симптом быстро проходящей кишечной непроходимости является наиболее характерным для опухолей тонкой кишки (Ю. П. Мамаев и соавт., 1978).

2. До периода наступления осложнений отмечается ряд общих симптомов заболевания: беспричинная сла­бость, чувство тяжести в животе после приема пищи, тошнота, эпизодическая рвота, наличие кишечного дис­комфорта, неустойчивый стул, задержка газов, неинтен­сивные кишечные кровотечения, периодическое появле­ние необъяснимой субфебрильной температуры, сниже­ние аппетита и похудание.

3. У трети больных при пальпации в брюшной по­лости определяется опухолевидное образование. Опре­деление в брюшной полости подвижной опухоли, не свя­занной с желудком и толстой кишкой, при наличии клинической картины хронической перемежающейся кишечной непроходимости является наиболее характер­ным, но часто поздним проявлением новообразований тонкой кишки.

4. Ренгенологическое исследование является ведущим методом диагностики новообразований тонкой кишки, которое позволяет поставить диагноз до опера­ции в 40—50% случаев. Наибольшей информативностью обладает исследование тонкой кишки с введением барие­вой взвеси в просвет кишки через зонд (энтероклизма) и применением искусственной гипотонии тонкой кишки — гипотонической энтерографии (Т. А. Третьякова и соавт., 1970; О. С. Шкроб и соавт., 1975).

5. Большая часть больных опухолями тонкой кишки поступает в период осложнений, среди которых наиболее частыми являются кишечная непроходимость, перфора­ция опухоли и кровотечение.

Хирургическое лечение. 1. Единственным радикаль­ным методом лечения опухолей тонкой кишки является резекция участка кишки с опухолью, широким клиновид­ным иссечением брыжейки и удалением увеличенных регионарных лимфатических узлов. Это показано при всех новообразованиях тонкой кишки, так как на опе­рационном столе часто трудно отличить злокачествен­ную опухоль от доброкачественной или от воспалитель­ного процесса..

2. При наличии отдаленных метастазов все же це­лесообразно выполнить паллиативную резекцию кишки для предупреждения развития кишечной непроходимости и перфорации опухоли.

3. Некоторые опухоли тонкой кишки (меланобластомы) могут давать имплантационный рост по ходу пери­стальтических волн кишечника, поэтому во время опе­рации необходимо провести тщательную ревизию дистального отдела тонкой кишки (Ю. П. Мамаев, 1978).

4. Критерием допустимой максимальной резекции тонкой кишки является не столько длина удаляемой части (не более 3,5 м), сколько длина оставляемой части (не менее 1 м), необходимая для усвоения пищи и ком­пенсированного пищеварения.

5. При несоответствии диаметров приводящей и от­водящей кишки нельзя после резекции опухоли накла­дывать анастомоз конец в конец, а надежнее бок в бок. При резком растяжении приводящей петли и выпоте в брюшной полости оперировать лучше двухмоментно и наложить вначале временный свищ выше опухоли. Пос­ле ликвидации непроходимости делается резекция опу­холи вместе со свищом, помня о том, что «лучше сде­лать две операции и оставить больных в живых, чем потерять их после первой операции» (Б. А. Петров)