Освидетельствования ответственных конструкций
№_____________________ «___»_______________200__г.
_______________________________________________________________________ (наименование конструкций) Представитель застройщика или заказчика___________________________________ _______________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего строительство_________________________ _______________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации ____ _______________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве) Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего конструкции, подлежащие освидетельствованию______________________________ (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве) а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании:__________ _______________________________________________________________________ (наименование, должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве) произвели осмотр ответственных конструкций, выполненных___________________ _______________________________________________________________________ (наименование лица, осуществляющего строительство, фактически выполнившего конструкции и составили настоящий акт о нижеследующем: 1. К освидетельствованию предъявлены следующие ответственные конструкции _______________________________________________________________________ (перечень и краткая характеристика конструкций) 2. Конструкции выполнены по проектной документации_______________________ _______________________________________________________________________ (номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной документации, _______________________________________________________________________ сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной документации) 3. При выполнении конструкций применены_________________________________ (наименование материалов (изделий) со ссылкой на _______________________________________________________________________ сертификаты или другие документы, подтверждающие качество) 4. Освидетельствованы скрытые работы, которые оказывают влияние на безопасность конструкций _______________________________________________ _______________________________________________________________________ (указываются скрытые работы, даты и номера актов их освидетельствования) 5. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие конструкций предъявляемым к ним требованиям, в том числе: а) исполнительные геодезические схемы положения конструкций_______________ _______________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля ___________ _______________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 6. Проведены необходимые испытания и опробования_________________________ _______________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 7. Даты: начала работ «____»________________ 200___г. окончания работ «____»________________ 200___г. 8. Предъявленные конструкции выполнены в соответствии с проектной документацией и техническими регламентами (нормами и правилами), иными нормативными правовыми актами__________________________________________ (указываются наименование, статьи _______________________________________________________________________ (пункты) технического регламента (норм и правил), иных нормативных правовых актов, _______________________________________________________________________. разделы проектной документации) 9. На основании изложенного: а) разрешается использование конструкций по назначению ____________________; или разрешается использование конструкций по назначению с нагружением в размере _______% проектной нагрузки; или разрешается полное нагружение при выполнении следующих условий:________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ б) разрешается производство последующих работ:____________________________ _______________________________________________________________________ (наименование работ и конструкций) Дополнительные сведения ________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________
Акт составлен в _______ экземплярах.
Приложения: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Представитель застройщика или заказчика___________________________________ _______________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство_________________________ _______________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля _______________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации _______________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего конструкции, подлежащие освидетельствованию______________________________ _______________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представители иных лиц:_________________________________________________ _______________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) _______________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) _______________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) ПРИЛОЖЕНИЕ № 5 к Требованиям к составу и порядку ведения исполнительной документации при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального строительства и требования, предъявляемые к актам освидетельствования работ, конструкций, участков сетей инженерно-технического обеспечения, утвержденным приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 26 декабря 2006 г. № 1128 (ОБРАЗЕЦ)
Объект капитального строительства ________________________________________ _______________________________________________________________________ (наименование, почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства) Застройщик или заказчик__________________________________________________ (наименование, номер и дата выдачи свидетельства _______________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс – для юридических лиц _______________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс – для физических лиц)
Лицо, осуществляющее строительство_____________________________________ (наименование, номер и дата выдачи свидетельства _______________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс – для юридических лиц; _______________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс – для физических лиц)
Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации _________________ _______________________________________________________________________ (наименование, номер и дата выдачи свидетельства _______________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс – для юридических лиц; _______________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс – для физических лиц)
Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее участки сетей инженерно-технического обеспечения, подлежащие освидетельствованию__________________ _______________________________________________________________________ (наименование, номер и дата выдачи свидетельства _______________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс – для юридических лиц; _______________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс – для физических лиц)
Организация, осуществляющая эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения:____________________________________________________________ (наименование, номер и дата выдачи свидетельства _______________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс – для юридических лиц; _______________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс – для физических лиц) АКТ
|
