Практичне заняття №11«Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба» Актуальність проблеми Актуальність проблеми пов’язана з широким розповсюдженням, вираженим порушенням якості життя пацієнтів у зв’язку з печією, а також з можливими ускладненнями саме розвиток кишкової метаплазії слизової стравоходу (стравохід Баретта) і аденокарциноми стравоходу. У всьому світі розповсюдженість печії та / або регургітації варіює від 10 до 48%. Останні дослідження щодо зв’язку рака стравоходу з ГЕРХ показали, що поява печії та / або регургітації у пацієнтів частіше одного разу в тиждень асоційовано майже з 8-кратним збільшенням ризику аденокарциноми стравоходу. А персистенція симптоматики протягом більш 20 років підвищує ризик виникнення раку стравоходу в в 43, 5 рази.
Учбові цілі
· Навчити студентів проводити розпитування пацієнтів з деталізацією скарг, грамотно розпізнавати основні симптоми та синдроми при ГЕРХ; · Ознайомити студентів із методами обстеження, що використовуються при ГЕРХ, показаннями до їх застосування, методикою використання, діагностичною цінністю кожного з них; · Навчити студентів самостійно трактувати результати приведених досліджень; · Навчити студентів правильно вибирати схему основного курсу підтримуючої терапії в залежності від конкретної клінічної ситуації.
Завдання для самостійної роботи під час підготовки до занять Студент повинен знати етіологію, патогенез ГЕРХ, класифікацію, клінічні прояви, ускладнення, методи діагностики та лікування. Загальні та дієтичні рекомендації при ГЕРХ. Фізіологію секреції соляної кислоти парієтальними клітинами шлунку, основні шляхи стимуляції та методи фармакологічної блокади секреції. Класифікацію анти секреторних, антацидних та прокінетичних препаратів. Загальні та дієтичні рекомендації при ГЕРХ, тривалість курсу лікування при ендоскопічно-негативній ГЕРХ та рефлюкс-езофагіті різного ступеню. Терміни та методи контролю ефективності лікування. Загальні принципи ендоскопічного та хірургічного лікування ГЕРХ та стравоходу Барретта.
Студент повинен вміти проводити розпитування пацієнта зі скаргами з боку верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, правильно виділяти та деталізувати основні скарги, проводити диференційну діагностику загрудинного болю, трактувати ендоскопічну картину стравоходу, розрізняти ступені езофагіту за Лос-Анжелеською класифікацією. Трактувати дані 24-годинного стравохідного рН-моніторингу.
Перелік практичних навичок, які студент повинен засвоїти
Зміст теми. Визначення. ГЕРХ – захворювання, що зумовлене ретроградним током шлункового вмісту в стравохід і/або екстраезофагеально, що призводить до виникнення симптомів, що погіршують якість життя пацієнта і/або до ускладнень.
Етіологія та патогенез. Причини та механізми розвитку ГЕРХ схематично представлені на мал.1
Мал.1 Етіологія та патогенез ГЕРХ.
Класифікація. МКХ10: К21 Гастроезофагальна рефлюксна хвороба. К 21.0 Шлунково-кишковий рефлекс з езофагітом. К 21.9 Шлунково-кишковий рефлекс без езофагіту. К 22.1 Пептична виразка стравоходу.
Останній міжнародний консенсус по ГЕРХ рекомендує синдромологічну класифікацію (мал.2)
Мал.2. Класифікація проявів ГЕРХ (Монреаль-2005).
1. Ерозивна ГЕРХ (ендоскопічно позитивний варіант, ГЕРХ з езофагітом). Ступінь езофагіту визначається відповідно до ендоскопічної Лос-Анджелеської класифікації:
Ступінь А: одне (чи більше) ушкодження, довжиною менш 5 мм, обмежене межами однієї складки слизової оболонки стравоходу. Ступінь В: одне (чи більше) ушкодження, довжиною більш 5 мм, обмежене межами однієї складки Ступінь С: одне (чи більше) ушкодження слизової оболонки, що розповсюджується на дві складки (і більше), але займає менш ніж ¾ окружності стравоходу. Ступінь D: одне (чи більше) ушкодження слизової оболонки, що розповсюджується на дві складки (і більше), але більш ніж ¾ окружності стравоходу.
Ускладнення ерозивної ГЕГХ: пептична виразка стравоходу, кровотеча, стриктури стравоходу.
2. Неерозивна ГЕГХ (ендоскопічно негативний варіант, ГЕГХ без езофагіта). 3. Стравохід Барета (кишкова метаплазія неповного типу в дистальному відділі стравоходу)
· Короткій сегмент стравоходу Барретта – зміщення Z-лінії проксимально від стравохідно-шлункового переходу і/або нерівна Z-лінія з “язиками” циліндричного епітелію менш ніж 3 см. · Довгий сегмент стравоходу Барретта – зміщення Z-лінії проксимально від стравохідно-шлункового переходу і/або нерівна Z-лінія з “язиками” циліндричного епітелію менш ніж 3 см.
Ускладнення. Виразки стравоходу, кровотеча, стриктури стравоходу, кишкова метаплазія стравоходу (стравохід Барретта), аденокарцинома стравоходу.
Діагностика. Базується на даних клінічного розпитування (наявність типових симптомів), результат емпіричного лікування інгібіторами протонної помпи (ІПП-тест), даних додаткових методів дослідження (ендоскопія, хромоендоскопія, біопсія, 24-годинний рН-моніторинг стравоходу, 24-годинна біліметрія, стравохідна імпеданс-метрія, манометрія нижнього стравохідного сфінктеру, рентгенографія). Тест на H.pylori.
При розпитуванні необхідно ідентифікувати характерні симптоми, визначити їхню інтенсивність, тривалість та частоту виникнення, провокуючи фактори, та фактори, що приносять полегшення. А також ступінь впливу симптомів на якість життя пацієнта. Характерними типовими симптомами ГЕРХ є печія та відрижка кислим (регургітація). Печія – відчуття печіння за грудиною, що іррадіює уверх, у напрямку до шиї. Кисла регургітація описується як відчуття зворотного току шлункового вмісту з утворенням кислого присмаку в роті.
Лікування. Мета – усунення симптомів ГЕГХ, загоєння ерозій стравоходу, попередження ускладнень. Пацієнту необхідно надати рекомендації стосовно способу життя і харчування: кинути палити, нормалізувати масу тіла, уникати продуктів, що викликають рефлекс (алкоголь, кава, шоколад, кетчупи, жирна, смажена, гостра їжа, газовані напої, кислі соки, маринади), зменшити об’єм їжі, не переїдати, приймати їжу повільно, не їсти пізніше, ніж за 2 години до сну, не нахилятися і не лягати після їжі, уникати фізичних навантажень після їжі, по можливості не приймати ліків, що провокують рефлекс (теофілін, антихолінергічні засоби тощо).
Основою медикаментозного лікування ГЕГХ є антисекркторна терапія за допомогою інгібіторів протонної помпи ((рабепразол 20 мг, омепразол 20 мг, езомепразол 40 мг, ланзопразол 30 мг, пантопразол 40 мг). Препарат призначається у вказаній стандартній дозі 1 раз на день за 40-60 хвилин до сніданку курсом 4-16 тижнів у випадку рефлюкс-езофагіту і до усунення симптомів при ендоскопічно-негативному варіанті ГЕГХ. При недостатній ефективності можливе застосування 2-кратного протягом доби прийому ІПП с подальшим подвоєнням разової дози у разі неефективності стандартної. У випадку нічної печії можливе додавання Н2-гістаміноблокаторів на ніч. При комбінованому дуодено-гастральному рефлюксі доцільним є додавання прокінетиків ((домперидон 10 мг 3-4 рази в день за 15-30 хвилин до їжі), урсодеоксихолієвої кислоти (250 мг 2р/день після їжі), антацидів що не всмоктуються та цитопротекторів (сукральфат, препарати вісмута). Підтримуюче лікування призначається після досягнення мети основного курсу (усунення симптомів, загоєння езофагіту). Мета підтримуючого лікування – попередження рецидивів ГЕРХ. Досягається шляхом прийому «за вимогою» - при відновленні симптомів, у випадку недостатньої ефективності – постійний прийом ІПП в половинній чи повній дозі. У випадку необхідності тривалої терапії ІПП показана ерадікація H.pylori – для попередження атрофії слизової оболонки шлунка. Хірургічний метод лікування: фундоплікація по Ніссену та її модифікації.
Тести вхідного рівня знань
А – доліхоколон Б – грижа стравохідного отвору діафрагми В – передозування антацидів Г – недостатня кількість клітковини в їжі
2. Про яку ступінь рефлюкс-езофагіту йде мова: одне (чи більше) ушкодження, довжиною менш 5 мм, обмежене межами однієї складки. А – А Б – В В – С Г – D 3. Що не є ускладненням ГЕРХ: А – кровотеча Б – аденокарцинома стравоходу В – стриктура Г – гостра кишкова непрохідність 4. позастравохідним проявом ГЕРХ може бути: А – бронхоспазм Б – дерматоз Дюринга В – контрактура Дюпюїтрена Г – синдром Дабіна-Джонсона 5. Який з препаратів не блокує секрецію соляної кислоти у шлунку: А – фамотидин Б – рабепразол В – атропін Г – маалокс 6. Який метод не є інформативним для діагностики ГЕРХ А – ІПП-тест Б – верхняя ендоскопія В – комп’ютерна томографія Г – імпеданс-метрія 7. Стандартно омепразол приззначається: А – 1 раз на добу Б – 2 рази на добу В – 3 рази на добу Г – 4 рази на добу 8. Фамотидин – це: А – антацид Б – прокінетик В – блокатор Н2 рецепторів гістаміна Г – противірусний препарат 9. Ерадикація H. Pylori при ГЕРХ А – протипоказана Б – наполегливо рекомендована В – рекомендована в деяких ситуациях Г – показана тільки у разі стравоходу Баррета 10. При дуодено-гастральному рефлюксі в лікування ГЕРХ можна включити: А – Н2-блокатор на ніч Б – ферментні препарати В – урсодеоксихоліву кислоту Г – послаблюючі засоби
Клінічні задачі для самопідготовки (не більш 10, включаючи задачі «КРОК-2»)
Протокол клинічного разбіру хворого П.І.Б. хворого______________________________________________________________ Вік______ професія_____________ Скарги хворого: Anamnesis morbi: Вважає себе хворим з …………, коли вперше з´ явилися…………………………. ………………………………………………………………………………………………… Останнє загострення з ……………………………………………………………………. Anamnesis vitae: Результати фізікального обстеження хворого: Попередній діагноз:
План обстеження:
Результати додаткових методів дослідження:
Обгрунтування клінічного діагнозу:
Клінічний діагноз:
|
