Классификация нарушений ритмаВ основу классификации аритмий по М.С. Кушаковскому и Н. Б. Журавлевой положены патофизиологические механизмы их возникновения. Среди последних выделяют нарушения формирования импульсов в синусовом узле, пассивный и активный гетеротропный автоматизм, нарушения проводимости, а также комбинированные нарушения . Классификация аритмий сердца, связанных с нарушением образования импульса.. 1. Нарушения формирования импульса в синусовом узле (номотопные аритмии). А. Нарушение автоматизма СА-узла. а) Синусовая тахикардия б)Синусовая брадикардия в)Синусовая аритмия г) Синдром слабости синусового узла Б.Эктопические гетеротопные ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров. 1. Медленные выскальзывающие комплексы и ритмы: а) предсердные б) из АВ-соединения, в) желудочковые 2.Миграция суправентрикулярного водителя ритма 3.Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальная тахикардии): а) предсердные, б) из АВ-соединения в) желудочковые В.Эктопические гетеротопные ритмы, преимущественно не связанные с нарушением автоматизма (механизм повторного входа волны возбуждения и др.). 1.Экстрасистолия: а) предсердная, б) из АВ-соединения в) желудочковая 2. Пароксизмальная тахикардия: а) предсердная б) из АВ-соединения в) желудочковая 3.Трепетание предсердий. 4. Мерцание (фибрилляция) предсердий 5.Трепетание и мерцание (фибрилляция желудочков). Разберем наиболее часто встречающиеся нарушения ритма. -Синусовая аритмия — непостоянство темпа сердечных сокращений, связанное с колебаниями активности синусового узла. В физиологических условиях наблюдается преимущественно у молодых людей и связана с актом дыхания (дыхательная аритмия); при повышении внутригрудного давления, т.е. в начале выдоха или в результате натуживания, повышается тонус блуждающего нерва, что ведет к временному замедлению темпа сердечных сокращений. Изредка встречается синусовая аритмия, не связанная с фазами дыхания, вызванная различными патологическими процессами в миокарде (инфаркт, миокардит, пороки сердца) и нервно-регуляторными нарушениями. Синусовую аритмию больные не ощущают. Дыхательную аритмию нетрудно распознавать клинически по связи частоты пульса с фазами дыхания; для точной диагностики синусовой аритмии иного происхождения необходимо электрокардиографическое исследование. Отмечается неравномерность интервалов между желудочковыми комплексами при нормальной конфигурации зубца Р и постоянной, находящейся в пределах нормы продолжительности интервала PQ (R). Лечение при патологических формах синусовой аритмии направлено на основное заболевание. Синусовая тахикардия, синусовая брадикардия и синусовая аритмия представлена на рис. 1
Рис 1 Ритмы синусового узла V = 50 мм/с В I отведении синусовая тахикардия с частотой 110 уд./мин В отведении V4 синусовая брадикардия с частотой 36 уд./мин В отведении V2 синусовая аритмия с частотой около 88 уд./мин (от 75 до 102 уд./мин) Синдром слабости синусового узла - это описательный термин, введенный Lown (1966) для обозначения совокупности признаков, симптомов и электрокардиографических изменений, определяющих нарушение функции синусового узла в клинических условиях. Синдром характеризуется обмороками или другими проявлениями мозговой дисфункции, сопровождающимися: 1. синусовой брадикардией, 2. остановкой синусового узла (синус-арест), 3. синоатриальной блокадой, 4.чередованием брадиаритмии и тахиаритмии (синдром тахибради), повышенной чувствительностью каротидного синуса. Наджелудочковая экстрасистолия. Экстрасистолический цикл начинается с внеочередного зубца Р' предсердного генеза. ■ Зубец Р' по конфигурации в большей или меньшей степени отличается от зубцов Р синусового генеза предсердной экстрасистолы по конфигурации не отличается или почти не отличается от комплексов QRS основного ритма. ■ Для предсердных экстрасистол типичны неполные компенсаторные паузы (см. рис. 2).. Синусовую экстрасистолию можно диагностировать, если на фоне правильного синусового ритма эпизодически появляются преждевременные синусовые циклы с постоянными интервалами сцепления . .рис. 2. Предсердные экстрасистолы (Ск = 50 мм/с В отведении Vi 3-й цикл - предсердная экстрасистола. Зубец Р экстрасистолы Р пр.) накладывается на зубец Т предшествующего цикла и деформирует его.В отведении V2 2-й цикл - предсердная экстрасистола с интервалом сцепления 0, 5 с. Стрелкой показана ускользающая систола из АВ- соединения со спорадической атриовентрикулярной диссоциацией. В отведении 2 нижнепредсердная тригеминия (Р на Т) с интервалами сцепления 0, 42 с. ■ ■ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛИИ ■ Основными ЭКГ-признаками экстрасистолы из АВ-соединения являются: ■ 1). Преждевременное внеочередное появление на ЭКГ неизмененного желудочкового комплекса QRS, похожего по форме на остальные комплексы QRST синусового происхождения, ■ 2).отрицательный зубец Р в отведениях 2, 3, и AYF после экстрасистолического комплекса QRS или отсутствие зубца P (слияние Р и QRS) 3).Наличие неполной компенсаторной паузы. ■ Рис. 3 ЭКГ при экстрасистолии из АВ-соединения.а.-экстрасистолический комплекс одновременно достигает предсердий и желудочков, комплекс QRS и и зубцы р сливаются друг с другом(зубца Р экстрасистолы не видно, б-экстрасистолический импульс достигает в начале желудочков, а затем предсердий, отрицательный зубец Р расположен после желудочкового комплекса QRS ■ ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ, ■ Желудочковая экстрасистолия -это преждевременное возбуждение сердца, возникающее под влиянием импульсов, исходящих из различных участков проводящей системы желудочков. Основными ЭКГ-признаками желудочковой ЭКC. являются: ■ 1)Преждевременное внеочередное появление на ЭКГ измененного желудочкового комплекса QRS ■ 2)Значительная деформация и расширение экстрасистолического комплекса QRS ■ 3). Расположение сегмента RS-T и зубца T экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS ■ 4)Отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р 5)Наличие в большинстве случаев после желудочковой экстрасистолы полной компенсаторной паузы
Рис 4.Измерение интервала сцепления и длительности компенсаторной паузы при предсердной (а) и желудочковой экстрасистолии (б). Пароксизмальная тахикардия - наличие на ЭКГ трех или больше комплексов, исходящих из какой-либо камеры (зоны) миокарда, следующих друг за другом с частотой от 100 (120) до 220-250 в 1 мин. Приступы длительностью менее 30 с называются неустойчивыми (нестойкими), а более 30 с - устойчивыми (стойкими). Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии бывают: 1. Синусовая реципрокная. 2.1. Реципрокные, 3. Атриовентрикулярные: 3.1. Реципрокные: 3.1.1. АВ узловые, 3.2. Очаговые (фокусные). 3.3. Парасистолические.
Рис. 5. ЭКГ при суправентрикулярных пароксизмальных тахикардиях.
а-предсердная пароксизмальная тахикардия, б узловая атриовентрикулярная тахикардия с предшествующим возбуждением желудочков и последующим ретроградным возбуждением предсердий, в -узловая атриовентрикулярная тахикардия с одновременным возбуждением предсердий и желудочков. Справа-схематическое изображение места возникновения кругового движения волны возбуждения. Наиболее характерными электрокардиографическими признаками предсердной пароксизмальной тахикардии являются: 1.Внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту при сохранении правильного ритма. 2. Наличие перед каждым желудочковым комплексом QRS сниженного, деформированного, двухфазного или отрицательного зубца Р. 3. Нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS, похожие на QRS, регистрировавшиеся до возникновения приступа пароксизмальной тахикардии (за исключением редких случаев аберации желудочкового комплекса. 4. В некоторых случаях наблюдается ухудшение атриовентрикулярной проводимости с развитием атриовентрикулярной блокады 1-ой степени или 2-ой степени. ЭКГ- признаками пароксизмальной тахикардии из АВ-соединения являются: 1. Внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-220 в минуту при сохранении правильного ритма, 2-Наличие в отведениях. 2, 3-ем и АYF отрицательных зубцов Р, расположенных позади комплексов или сливающихся с ними и не регистрирующихся на ЭКГ. 3-Нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS, похожие на QRS до приступа, за исключением довольно редких случаев с аберацией желудочкового проведения. При желудочковой пароксизмальной тахикардии источник эктопических импульсов расположен в проводящей системе желудочков- пучке Гиса, ветвях пучка Гиса и волокнах Пуркинье. Чаще она развивается на фоне значительных органических изменений в сердечной мышце, напр. при остром инфаркте миокарда или хронической ишемической болезни сердца. ЭКГ- признаки при желудочковой пароксизмальной тахикардии: 1. Внезапно начинающийся, а также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-220 в мин.при сохранении в большинстве случаев правильного ритма. 2. Деформация и расширение комплекса QRS более 0, 12 с. с дискордантным расположением сегмента RS-T и зубца Т 3. Наличие атриовентрикулярной диссоциации, т.е. полного разобщения частого ритма желудочков (комплекса QRS) и нормального ритма предсердий (зубец Р) с изредка регистрирующимися одиночными неизмененными комплексами QRST синусового происхождения(захваченными сокращениями желудочков) Рис 6.Желудочковая пароксизмальная тахикардия.
|
