КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ

Субъективные симптомы: головокружение, сухость во рту, жажда, тошнота, потемнение в глазах, нарастающая слабость, шум в ушах, голо­вная боль и боль в области сердца, удушье. Эти жалобы больного являют­ся результатом нарушения кровоснабжения внухренних органов и в первую

очередь головного мозга.

Ооъективные симптомы: бледность и влажность кожных покровов, осунувшееся лицо, частый и слабый пульс, учащенное дыхание, в тяжелых случаях дыхание Чейна-Стокса, снижение венозного и артериального дав­ления, возбуждение, эйфория, потеря сознания.

Однако при медленном кровотечении клинические проявления могут не соответствовать количеству потерянной крови. Важно определить вели­чину кровопотери, что наряду с остановкой кровотечения имеет решающее значение для выбора лечебной тактики. Определение содержания эритро­цитов, гемоглобина, гематокритного числа необходимо производить сразу при поступлении больного и повторять в дальнейшем.

Субъективные сведения, объешивные внешние признаки и лаборатор­ные относительные показатели могут лишь ориентировочно указывать па размеры кровопотери. Даже гематокрмтное число, относительная плот­ность крови и плазмы, исследованные в первые часы после начала крово­течения, не отражают истинных размеров кровопотери, так как остающая­ся в организме кровь подвергается аутогемодплюции не сразу, а только че­рез несколько часов и этот процесс достигает максимума через 1, 5-2 суток. Следовательно, если от начала кровотечения прошло 24 ч и более, когда благодаря гпдремической реакции наступили значительное восстановле­ние массы циркулирующей крови и ее гемодилюция, количество зритроци-

ГЛАВА VIII. КРОВОТЕЧЕНИЕ

тов, уровень гемоглобина, гематокритное число, относительная плотность крови и плазмы могут отражать степень анемии и использования для оп­ределения с гепенп кровопогери. На основании результатов этих исследова­нии и клинических данных можно выделить три степени кровопотерн (табл.1).

Табл. 1. Степень тяжести кровопотерн (А.И. Горбашко, 1982)

 

Показатель кровопотерн	Степень кровопогери
	легкая	средняя	тяжелая
Число эритроцитов	> 3, 5х10	3, 5x10-2, 5x10	< 2, 5х10
Уровень гемоглобина, г/л	> 100	83-100	< 83
Частота пульса	до 80	80-100	выше 100
Систолическое АД, кПа (мм рт.ст.)	> 14(110)	14-12(110-90)	< 12(90)
Гематокритное число, %	> 30	25-30	< 25
Дефицит глобулярного объема, ° о от должного	до 20	от 20 до 30	30 и более

Объем кровопотерн можно определить по формуле Moore:

PqHt-Ht,

V=---------------

Lit,

где V - объем кровопотерн, мл; Р - масса тела больного, кг; q - эмпириче­ское число, отражающее количество крови в 1 кг массы тела (70 мл для мужчин и 65 мл для женщин); Ht, - гематокритное число в норме (40-50

для мужчин и 40-45 для женщин); Ht₂ - гематокритное число больного че­рез 12—24 ч после начала кровотечения.

Погрешность расчета по этой методике обычно составляет не более 200-300 мл.

Снижение ЦВД в динамике свидетельствует о недостаточном притоке крови к сердцу вследствие уменьшения ОЦК. Оно измеряется в верхней или нижней полой вене с помощью катетера, введенного в локтевую или большую подкожную вену бедра.

Наиболее информативным методом установления величины кровопо­гери является определение дефицита ОЦК и ею компонентов: объема цир­кулирующей плазмы, объема форменных элементов, глобулярного объема и т.д. Методика исследования основана на введении определенных индика­торов (красителя Эванса синего, радиоизотопов и др.) в сосудистое русло. По концентрации разведенною в крови индикатора определяют объем цнр-

ГЛАВА VIII. КРОВОТЕЧЕНИЕ

купирующей плазмы; учитывая гематокритное число, с помощью таблиц вычисляют ОЦК и глобулярный объем. Должные показатели ОЦК и его компонентов находя г по таблицам, где указаны масса тела и пол пострадав­шего. По разнице между должными и фактическими показателями опреде­ляют дефицит ОЦК, 1лобуляриого объема, объема циркулирующей плаз­мы, т.е. величину кровопотерп.

Следует учитывать, что судить о величине кровопотерп приходится прежде всего но клиническим признакам, а также по результатам лабора­торных исследований.

Наружное кровотечение в диагностическом плане трудностей не пред­ставляет. Диагностика внутренних кровотечений более сложна. Клиничес­кая картина их складывается из общих симптомов, обусловленных крово-нотерей, и местных признаков, зависящих от локализации источника кро­вотечения.

Если кровотечение происходит в просвет полых органов и кровь изли­вается через естественные отверстия наружу, источник такого кровотече­ния установить трудно. Так, выделение крови через рот может быть обус­ловлено кровотечением из легких, трахеи, глотки, пищевода, желудка, две­надцатиперстной кишки. Поэтому имеют значение цвет и состояние излив­шейся крови: пенистая алая кровь - признак легочного кровотечения, рво­та типа «кофейной гущи» (haematemesis) -- желудочного или дуоденально­го. Черный дегтеобразный стул (melaena) является признаком кровотече­ния из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, выделение из пря­мой кишки алой крови - кровотечение из сигмовидной или лрямоп кишки. Гематурия (haematuria) - признак кровотечения из почки или мочевыводя-1Цих путей. В этих случаях для выявления источника кровотечения необхо­димо выбрать специальные методы исследования с учетом предполагаемой локализации кровотечения: зондирование желудка и пальцевое исследова­ние прямой кишки; эндоскопические методы - бронхоскопия при заболе­ваниях легких, эзофагогастродуоденоскопия, ректороманоскопия, колоно-скопия при желудочно-кишечных кровотечениях, цистоскопия при пораже­нии мочевыводящей системы и др. Важное значение имеют ультразвуко­вое, рентгенологическое, радиологическое исследования Особое значение они приобретают при определении кровотечений с незначительными или нехарактерными проявлениями.

Ьолее сложна диагностика кровотечений в замкнутые полости тела. Эти кровотечения характеризуются определенными признаками скопления жидкости в полости и общими симптомами кровопотерп. Наиболее слож­ные патофизиологические явления наблюдаются при внутричерепном кро-«отечешш, которое может быть эпидуральным, субдуральным, субарахно-

ГЛАВА VIII. КРОВОТЕЧЕНИЕ

идлльным и внутрижелудочковым. Локальное внутричерепное кровоизли­яние объемом до ЬО мл не сопровождается симптомами сдавления головно­го мозга, гематома 70-90 мл протекает с клиническими явлениями сдавле­ния головного мозга, а в количестве 100-120 мл нередко оказывается несо­вместимой с жизнью, чго связывают со срывом компенсаторно-приспосо­бительных реакций головного мозга. В качестве компенсаторных механиз­мов возможны расширение субарахнопдального пространства спинного мозга и переход в них лпквора из полости черепа, увеличение всасываемо­сти ликвора, уменьшение объема головного мозга за счет сдавления вен и ве­нозных синусов с вытеснением из них крови. При продолжающемся крово­течении по мере заполнения резервных пространств с последующим сры­вом компенсаторных механизмов появляются симптомы сдавления головно-ю мозга. Нередко при внутричерепном кровоизлиянии возникают симптомы раздражения головного мозга в виде эпилептических припадков, сужения зрачка на стороне гематомы и при дальнейшем кровотечении возможно уг­нетение деятельности мозга. При сдавлении головного мозга гематомой раз­виваются общемозговые и очаговые неврологические симптомы

Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости - возникает при нарушении целостности или увеличении проницаемости сосудов легких, плевры, стенки грудной клетки или средостения. Значительное кровотече­ние может наблюдаться при повреждении межреберных и внутренней грудной артерий.

Гемоторакс бывает малый (уровень жидкости в пределах реберно-диа-фрагмального синуса), средний (уровень жидкости достигает угла лопат­ки), большой (уровень жидкости доходит до II-III ребра). В тех случаях, когда и воздух, и кровь, находящиеся в плевральной полости, равномерно сжимают все легкое, свободное от сращений, говорят о тотальном гемото­раксе. Кровь, излившаяся в плевральную полость, вызывает сдавление лег­кого и смещение средостения. Вследствие этого происходят уменьшение дыхательной поверхности легкого и усугубление расстройства дыхания и кровообращения. Смещение средостения со сдавлением полых вен и легоч­ных сосудов в свою очередь оказывает неблагоприятное влияние на гемоди­намику. Клиническая картина гемоторакса зависит от интенсивности крово­течения, сдавления или смещения легких и средостения. В тяжелых случа­ях отмечаются беспокойство больного, боли в груди, одышка, бледность и цианоз кожи, кашель, иногда с кровью, учащение пульса и снижение АД. При перкуссии отмечается тупой звук, голосовое дрожание и дыхание ос­лаблены. Степень анемии зависит от величины кровопотери. Присоедине­ние инфекции превращает гемоторакс в пиоторакс. Диагноз гемоторакса подтверждается данными рентгенологического исследования и плевраль-

ГЛАВА VIII. КРОВОТЕЧЕНИЕ

ной пункцией. Очень важно при гемотораксе установить, продолжается кро­вотечение в плевральную полость или уже остановилось. Для тгого прово­дится проба Рувилуа-Грегуара, суть которой заключается в следующем. При плевральной пункции полученную в шприце кровь выливают в почкообраз-ный лоток или пробирку и изучают при хорошем освещении. Если кровь сворачивается, то это говорит о продолжающемся в плевральной полости кровотечении, если нет- кровотечение остановилось. Объясняется iro тем, чго при продолжающемся кровотечении антикоагулянты, вырабатываемые легочной тканью и плеврой, не могут справиться со свертывающей системой вновь поступающей крови, в связи с чем образуются сгустки.

Гемоперикард характеризуется скоплением крови в полости околосер­дечной сумки. Различают травматический гемоперикардит, в том числе связанный с диагностическими манипуляциями и хирургическими вмеша­тельствами на сердце, и нетравматический. Скопление небольшого количе­ства крови в полости перикарда не сказывается на функции сердца и обыч­но протекает бессимптомно, а в пределах 200 мл сопровождается появле­нием начальной симптоматики гемоперикарда. Наличие 400-500 мл крови в полости перикарда ведет, как правило, к остановке сердца. Кровотечение из сердца приводит к образованию сгустков в полости перикарда и тампо­наде сердца. При сдавленна сердца нарушается приток крови в правое предсердие, что сопровождается повышением ЦВД При этом резко снижа­ется сердечный выброс, падает АД, нарушается кровоток во внутренних органах и возникает выраженная гипоксия тканей. Клинически выявляют­ся беспокойство больного, испуганное выражение лица, одышка, тахикар­дия, частый слабого наполнения пульс, АД снижено. Отмечаются смеще­ние и исчезновение сердечного толчка, расширение границ сердечной ту­пости, глухость тонов сердца. При подозрении на гемоперикард произво­дят диагностическую пункцию.

Скопление крови в брюшной полости - гс мот -рипюиеум - связано с ра­нением или закрытой травмой живота, повреждением паренхиматозных ор­ганов (печени, селезенки), сосудов брыжейки, с нарушением внематочной беременности, разрывом яичника, с прорезыванием или соскальзыванием лигатуры, наложенной на сосуды брыжейки или сальника, и др. Острые вну-трибрюшные кровотечения представляют значительные трудности для диа­гностики и серьезную опасность для жизни. При небольшом кровотечении (до 500-700 мл) кровь обычно скапливается в отлогих местах живота и в ма­лом тазу. При массивном кровотечении (свыше 700 мл) кровь распространя­ется по всему животу, что затрудняет определение источника кровотечения. Недиагнистированный гемоиеритонеум часто инфицируется и ведет к разви­тию перитонита. Клинически живот ограниченно участвует в дыхании, мяг-

ГЛАВА VIII. КРОВОТЕЧЕНИЕ

кий, болезненный, иногда определяется легкая мышечная защита, слабо вы­ражены симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга). В отлогих местах живота выявляется притупление перкуторного звука (при скоплении около 1000 мл крови), перкуссия болезненна (симптом Hedri-Раз-дольского), у женщин при вагинальном исследовании может наблюдаться выпячивание заднего свода влагалища. Следует помнить, что при одновре­менном разрыве полого органа местные признаки кровотечения будут мас­кироваться симптомами развивающегося перитонита. Для уточнения диа­гноза большое значение имеют пункция заднего свода влагалища у женщин, лапароскопия, лапарацентез с применением «шарящего» катетера.

Гемартроз — скопление крови в полости сустава вследствие кровотече­ния, возникшего при закрытых или открытых травмах суставов (переломы, вывихи и т.д.), при гемофилии, цинге и ряде других заболеваний. При зна­чительном кровотечении функция сустава ограничена, контуры его сглаже­ны, возникает зыбление, а при повреждении коленного сустава - баллоти­рование надколенника. Для уточнения диагноза и выявления костных по­вреждении производится рентгенологическое исследование. Пункция сус­тава является как диагностической, так и лечебной манипуляцией.

с/

Рис. 1. Артериальная аневризма (а), артериове-нозные свищ (О) и аневризма (в)

Внутритканевое кровотечение вызывает образование гематомы ино­гда очень значительных размеров. Так, при переломе костей предплечья ко­личество излившейся крови достигает 300-500 мл, переломе плечу -600 мл, голени - 600-800 мл, бедра 1500-1800 мл, позвоночника 500-2000 мл, костей таза - 2500-3500 мл. Наиболее опасны гематомы, воз­никающие при поврежде­нии магистральных сосу­дов. В тех случаях, когда ге­матома сообщается с про­светом артерии, развив ieг-ся так называемая пульси­рующая гематома, а позже с развитием капсулы образу­ется ложная аневризма. В зависимости от того, по­вреждена лишь артерия или с пей одновременно вена, аневризмы называются ар­териальными и артериове-нозными (рис. 1). Наряду с общими симптомами ост­рой анемии для пульсирую-

ГЛАВА VIII. КРОВОТЕЧЕНИЕ

щей гематомы характерны два основных признака: синхронная с пульсом пульсация над припухлостью и дующий систолический шум при аускуль-тации. Конечность при повреждении магистральной артерии находится в состоянии ишемии, бледная, холодная на ощупь, наблюдается нарушение чувствительности, пульс на днстальных отделах артерии не определяется. В этой ситуации необходимо экстренное оперативное вмешательство по восстановлению кровообращения в конечности