ПЕРЕЛИВАНИЕ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ

7.1. ПОКАЗАНИЯ К КОМПОНЕНТНОЙ ГЕМОТЕРАПИИ И ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

В лечебной практике врачи mhoi их специальное гей сталкиваются с не­обходимое гыо проведения гемотерапии. Достижения современной имму­нологии, большой клинический опыт гемотерапии в мире, анализ возника­ющих гемогрансфузпонпых осложнений потребовали пересмотра тради­ционных положений о переливании цельной крови как «могучем» методе гемотерапии многостороннего действия Назначение переливания крови со стимулирующей целью, в качестве питательного средства, для поднятия «защитных» (иммунных) сил организма, для стимуляции гемопоззп, функ­ции печени, миокарда, ЦНС и других органов и систем, док > то практико-

ГЛАВА IX. ПЕРЕЛИВАНИЕ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ

валось в недавнем прошлом, следует считать не только неоправданным, но и опасным для больного. К переливанию крови необходимо относиться как к серьезной операции -трансплантации ткани

В настоящее время обоснованы только следующие концепции для пе­реливания цельной крови:

• массивные кровопотерп с выраженными явлениями гиповолемичес-кого шока (при отсутствии компонентов крови);

• операции на открытом сердце;

• обменные трансфузии (гемолитическая болезнь новорожденных).
Показания к переливанию компонентов крови должны базироваться

только на заместительном, гемостатпческом и в некоторых случаях имму­нобиологическом лечебном эффекте трансфузии в зависимости от дефици­та тех или иных клеточных или белковых компонентов крови больного. При тгом следует учитывать, что в полном замещении имеющегося дефи­цита тою пли иного клеточного или белкового компонента нет необходи­мости, да и практически порой оно не достижимо. Необходимо знать nopoi дефицита клеток крови или белков плазмы у данного больного, который привел или может привести организм к критическому состоянию. Напри­мер, при дефиците эритроцитов возникают симптомы анемической гипо­ксии; при выраженном дефиците тромбоцитов появляются симптомы 1ромбоцнтопеипческого геморрагического синдрома: при дефиците факто­ров свертывания - нарушение гемостаза и т.д. Задача компонентной тера­пии состоит в купировании критического дефицита. Показания к трансфузии оритроцптарной массы:

1. Травматический и операционный шок с кровопотерей.

2. Острая постгеморрагическая анемия (заболевания и травмы, сопро­вождающиеся кровопотерей; значительная кровопотеря в родах и т.д.).

3. Хроническая анемия, обусловленная:

 

• хроническими и онкологическими заболеваниями различных орга­нов и систем,

• ожогами, гнойно-септическими заболеваниями;

' нарушением эритропоэза при гематологических болезнях. При острой кровопотере и шоке в большинстве случаев имеет место Дефицит эритроцитов, а не плазмы. Дефицит плазмы компенсируется по­ступлением жидкости из экстраваскулярных пространств в сосудистое рус­ло. Гемотерапия напрямую зависит от объема кровопотерп и, безусловно, от степени гемостаза.

ГЛАВА IX. ПЕРЕЛИВАНИЕ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ

В настоящее время переливание крови ио принципу «капля за каплю», а гсм более с превышением объема влитой крови над кровопогерей прекра­щено, так как при этом развивается синдром массивной трансфузии.

Общепризнано, что при кровопотере 10° о ОЦК (до 400-500 мл у взрос­лого человека) нет необходимости в гемотрансфузнях и молено ограничить­ся переливанием солевых растворов или коллоидных илазмозамени гелей.

Кровопотеря в объеме 750-1000 мл можег быть восполнена ведением 250 мл эрптроцитарной массы и 500-1000 мл илазмозаменяющпх раство­ров.

Средняя степень кровопотери (около 25% ОЦК, или 1500-2000 мл кро­ви) ведет к серьезным гемодинамическим и микроциркуляторным наруше­ниям. Такой дефицит крови требует трансфузии около 500 мл эритроцптар-нон массы и 1000-1500 мл коллоидов и кристаллоидов.

Тяжелая кровопотеря (50% всей массы крови, или 2500-3000 мл кро­ви) всегда сопровождается геморрагическим шоком или коллапсом. Объем гемо трансфузии должен составлять не менее 50-70% объема кровопотери. Критерием адекватной трансфузионной терапии является стабилизация ге­модинамики, восстановления адекватного диуреза (30-50 мл/ч), улучше­ния показателей красной крови: гематокритное число- 0, 30, гемоглобин -100 г/л, эритроциты - 3, 0х10^{, 2}/л. При кровопотере более 60% ОЦК обос­новано применение цельной крови, а также наряду с чригроци гарной мас­сой следует применять трансфузии свежезамороженной плазмы. При глу­бокой тромбоцнтопенпи (ниже 100x10⁹/л) показана трансфузия концентра-га тромбоцитов.

Показания к гемотерапии у больных хронической анемией должны быть строго обоснованы. Большинство специалистов считают необходи­мым назначать переливание эритроцитариой массы при уровне гемоглоби­на 80 г/л и менее, но лишь в том случае, если дефицит -эритроцитов не вос­полняется железогерапией или дру] ими альтернативными средствами и методами. Показатели красной крови не являются абсолютным критерием для решения вопроса о гемотерапии. Показания к гемотерапии должны быть индивидуальными у каждого больного в зависимости от общего со­стояния, клинической симптоматики анемии, резистентности к терапии, предстоящих инвазнвных или оперативных вмешательств. Во всех случаях врач должен руководствоваться одним принципом - риск гемотрансфузии не должен превышать ее лечебную эффективность.

Трансфузии концентрата тромбоцитов показали себя эффективным средством при тромбоцптопеиичеекпх геморрашях, обусловленных раз-лпчнымп заболеваниями.

ГЛАВА IX. ПЕРЕЛИВАНИЕ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ

Абсолютным показанием к трансфузии концентрата тромбоцитов слу­жит появление кровоточивости и кровотечений у больных с глубокой тром-боцитопенией (5-15x10 ^у/л) из слизистых полости рта, носа, гениталий, операционных ран, дренажей; локальных висцеральных кровотечении (же­лудочно-кишечный тракт, мочеполовая система), церебральных 1еморра-гий, петехий, лсхимозов на коже лица и верхней половине туловища. Пока­занием к экстренному переливанию концентрата тромбоцитов служит по­явление геморрагии на глазном дне, указывающих на опасность развития церебральных кровотечений.

При отсутствии кровотечений или кровоточивости, а также в случае, когда у больною не предполагается проведение экстренных вмешательств (операция, лучевая или химиотерапия), показанием к назначению перели­вания концентрата тромбоцитов является только тромбоцпгонения ниже 5x10 ^у/л.

Переливания тромбоцитарной массы не показаны при иммунных (тромбоцитолнтическпх) тромбоцп гонениях, когда происходит повышен­ное разрушение тромбоцитов. Для диагностики данных заболеваний необ­ходимо исследование костного мозга. Нормальное пли повыш^нио^ коли­чество мегакарноцнгов в костном мозгу свидетельствует о тромбоцитоли-тпческой природе тромбоцптопенип. Навести на мысль о необходимости исследования костного мозга может тромбоцптопения без анемии и лейко­пении.

При заболеваниях, сопровождающихся лейкопенией (ниже 0, 5x104л), обусловленной угнетением кроветворения, лучевой и химиотерапией, сеп­сисом, показаны трансфузии лейкоцитарной массы. Массивные трансфу­зии концентрата лейкоцитов необходимы в острых случаях гипоплазии ко­стного мозга, при хронической аплазии кроветворения, у больных с аш/ас-гической анемией и острым лейкозом при трансплантации костного мозга.

В строго индивидуальных случаях показаниями для трансфузии могут быть тяжелые инфекционные заболевания при отсутствии лечебного > ф-фекта от проведения антибактериальной терапии. При переливании следу­ет учитывать групповую и резус-принадлежность крови и весьма жела­тельно совмещать но антигенам HLA. Терапевтической дозой является леи кокон центрат, полученный из 5 л крови доноров, который содержит в среднем 12 млрд. белых клеток. Препарат вводится медленно однократно или повторно. Курс лечения составляет 4-7 трансфузии. Следует отметить, ⁴го трансфузии концентрата лейкоцитов пока не нашли широкого приме­нения из-за их воздействия на иммунный статус больного, большой стои­мости курса терапии и сложности подбора совместимых клеток

ГЛАВА IX. ПЕРЕЛИВАНИЕ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ

При массивных кровотечениях наряду с переливанием эригроци гарной массы требуется введение препаратов для нормализации гемодинамических показателей, а также гемостатическнх веществ. Гемотерапия показана с це­лью замещения плазмопогери при дефиците ОЦК, шоке; с целью детоксн-кацни -- при гнойно-септических процессах, спаечной болезни; с целью ге­мостаза— при коагулопатиях с дефицитом факторов свертывания крови, ге­моррагических кровотечениях п кровоизлияниях любой локализации.

Коррекцию данных состояний с наибольшим эффектом можно произ­вести, применяя комбинацию следующих лекарственных веществ: белко­вые препараты крови (альбумин, протеин); концентрированные препараты гемостатического действия (криопрецппитат, фибриноген), гемодинамиче-ские и дезинтоксикациоипые плазмозаменителп, иолионные растворы. В случае дефицита данных веществ достаточно обоснованным будет введе­ние свежезамороженной плазмы. Можно применять и нативиую плазму, но ее нецелесообразно назначать при дефиците таких факторов свертывания, как проакцелерин (V), проконвергин (VII), ангшемофильныи (VIII)

Наименее эффективным, но допустимым препаратом для коррекции вышеперечисленных состояний (за исключением применения с гемостати-ческой целью) является сухая плазма. Использование ее в концентрирован­ном виде (разведение малым количеством воды) способствует дегидрата­ции тканей. Введение такой плазмы показано при лечении отека мозга.

В целях повышения пассивного иммунитета при некоторых инфекци­онных и иммунных заболеваниях показано введение гипериммунной плаз­мы, гамма- и иммуноглобулинов.

В последние годы в медицинскую практику все шире входит хирургия крови, одним из методов которой является обменный плазмаферез Данный метод позволяет за короткое время удалять большие объемы плазмы боль­ного, которая замещается донорской нагпвиоп, свежезамороженной плаз­мой или белковыми растворами. Одномоментно замещается 2, 5-3, 5 л плаз­мы.

Итак, определенный уровень дефицита клеточных элементов пли бел­ковых фаморов крови является показанием к компонентной гемотерапии.