Зак. 2285ГЛАВА XIV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦ11'] в& вшнй ранее свищ обычно самостоятельно вскрывается в области патологического очага или вблизи него. Для а< 1срозир\ющи~1 формы, чаще развивающейся в диафпзах, характерно преобладание прогрессирующего склероза кости с бурной пролиферацией костной ткани при незначительном объеме деструктивных измени нпп кости. В периоды обострений, после образования свищей, рентгенологически не удается обнаружить секвестров, ибо они, как правило, небольших размеров и не выявляются на фоне плотной ткани кости. Клинические симптомы большей частью незначительны и усиливаются только после ооострения воспалительного процесса. Несомненно, что к обострению хронического остеомиелита могут вести любые факторы, ослабляющие местную и общую сопротивляемость организма (травма, охлаждение, общее тяжелое заболевание). В клиническом течении хронического остеомиелита различают три фазы: • окончательного перехода острого процесса в хронический; • ремиссию; • рецидива воспаления. При переходе острого остеомиелита в хронический происходят следу- щне клинические изменения: самочувствие больного улучшается, боли в области остеомиелитического поражения изменяются, теряют острый распирающий характер, становятся ноющими и постепенно уменьшаются, исчезают признаки интоксикации. Температура тела снижается до нормы или становится субфебрильной, нормализуется функция сердечно-сосудистой системы, уменьшается слабость, улучшается аппетит. При лабораторных исследованиях уменьшаются лейкоцитоз, СОЭ, улучшаются формула белой крови, показатели красной крови. В моче исчезают белок, цилиндры. Происходят заметные локальные изменения в области очага поражения кости. Самым характерным признаком является окончательное формирование гнойных свищей на месте операционных разрезов, произведенных при хиругическом лечении. При окончательном переходе в хроническую стадию гнойные раны постепенно заполняются грануляциями, суживаются, но полностью не эпителизируюгея. Формируются округлой формы трубчатые наружные отверстия гнойных свищей, которые, как правило, подходят к остеомиелитпческому очагу. Количество гнойного отделяемого может быть разным, но общая тенденция при переходе в хроническую фазу заключается в значительном уменьшении гноетечения. Мягкие ткани в облачи поражения сохраняют отечность, которая постепенно уменьшается по I ЛЛВАХ1У. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ мере перехода в стадию ремиссии. Функция конечное! и полностью и-* восстанавливается, сохраняется тугоподвижность в суставах, прилежащих к остеомислптическому очагу. Патологоанатомические изменения. К ним оiносятся: стихание перпфокального воспаления, уменьшение лейкоцитарной инфильтрации, ограничение гнойных очагов костной пении, резорбция костных структур и продуктивные реакции со стороны nepnocia. Самым главным признаком перехода в хроническую фазу являйся процесс постепенной секвестрации, который в ближайшие недели, ино1да месяцы, завершается полным отделением некротнзпрованных участков кости от сохранившей жизнеспособность костной гкани. Число секвестров может быть различным. При всем их многообразии секвестры подразделяются следующим образом:
• кортикальный (корковый) - при иекротизацип тонкой костной пластинки под надкостницей; • центральный - при омертвлении эндостальной поверхности кости; • проникающий - при некрозе всей толщи компактного слоя на ограниченном по окружности участке; • тотальный — при иекротизацип трубчатой кости по всей окружности на значительном протяжении; • циркулярный (венечный) -при некрозе дпафиза по всей окружности (секвестр в виде узкого кольца); • губчатый - при омертвлении спонгиозной ткани длинных трубчатых или плоских костей (рис. 35).
По отношению к остеомие-лптической полости возможны три варианта расположения секвестра: • когда он целиком находится ^П \ВА \1V. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ • частично вышел из полости; • полностью располагается вне полости. Второй характерной особенностью хронического остеомиелита является образование секвсстральной капсулы, внутри которой обычно располагаются полностью отторгшийся секвестр, i нон, а по внутренним стенкам ее-грануляционная ткань. В секвестральной капсуле имеется одно или несколько отверстий, через которые гной из остеомиелптического очага поступает в свищевые ходы. Иногда образуется большое количество различной величины полостей без секвестров, в которых имеются гнойные грануляции. Эти очаги внутрикостно могут соединяться между собой узкими инфицированными ходами или быть изолированными фиброзной тканью. Следующая фаза хронического остеомиелита -ремиссия: исчезают боли, улучшается общее состояние, нормализуются температура тела, показатели крови. Отделяемое из свищей уменьшается, нередко свищи в ттог период закрываются. В этой фазе полностью завершаются процесс секвестрации, формирование секвестральной коробки и образование выраженных перпостальных костных наслоений. Длительность ремиссии - от нескольких недель до многих лет, что зависит от величины и количества секвестров п остеомиелитическпх полостей, вирулентности микрофлоры, иммунного статуса организма. Наличие в очаге секвестра резко уменьшает шансы на продолжительный период ремиссии. Фаза обострения хронического остеомиелита по клиническим признакам напоминает начало острого остеомиелита, однако воспалительные изменения и степень интоксикации менее выражены. Рецидиву чаще всего предшествует временное закрытие гнойною свища, что приводит к скоплению гноя в остеомпелптической полости, последующему пропитыванию гнойным экссудатом мягких тканей с развитием клинической картины парадоксальной или глубокой межмышечной флегмоны. Усиливаются боли в пораженном участке конечности, определяются воспалительная отечность ткани, гиперемия кожных покровов. Одновременно появляются признаки гнойной интоксикации (повышение температуры, лихорадочное состояние и т.д.). Возобновление функции свища с выделением большого количества гноя быстро приводит к улучшению общего состояния больною и стиханию воспалительной реакции Диагностика. При хроническом остеомиелите не представляет больших трудностей. В ее основе лежат: • анамнез; • наличие свищей; 1 ЛАВА XIV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ • рецидивирующее течение; • данные рентгенограмм. Рентгенография дает характерные изменения в кости: • ассимилированный периостит - тень утодщеппм надкостницы,
• выраженный остеосклероз, окаймляющий остеомпелитическую полость; • наличие в этих полостях секвестров; • чередование участков остеосклероза и остеопороза; • утолщение кости в области крупных остеомпелигнческих полостей; • сужение или полное исчезновение просвета костно-мозгового канала. форму свищевых ходов и их связь с очагом кости. Лечение. При хроническом остеомиелите оно должно преследовать основную цель-ликвидацию очага гнойно-деструктивного процесса в костной ткани. Для достижения этой цели необходимо комплексное лечение, сочетающее радикальное хирургическое вмешательство с целенаправленной антибактериальной терапией и активизацией иммунных сил организма. Показаниями для оперативного лечения являются: • наличие секвестра; • наличие остеомпелитической полости, свища, язвы;
• повторяющиеся рецидивы заболевания с болевым синдромом и нарушением функции опорно-двигательного аппарата; • обнаружение патологических изменений со стороны паренхиматозных органов, вызванных гнойной интоксикацией; • локальная малигнпзация костей. Радикальная операция является главнейшим звеном в цепи лечебных мероприятий при хроническом остеомиелите и только после ее выполнения можно рассчитывать на излечение пли длительную ремиссию Задачи радикальной операции: • иссечение всех свищей, трепанация кости с раскрытием остеомпелитической полости на всем протяжении; • секвестрэктомия, удаление из кости инфицированных грануляций и 1иоя, внутренних стенок полости до капиллярного кровотечения, что говорит о ее жизнеспособности; • многократное промывание полости антибиотиками; • пластика полости и зашивание раны наглухо ГЛАВА XIV XI ИНФЕКЦИЯ
костную полость после операции заполняют мышцей на ножке, пломбами из крови больного в смеси с антибиотиками, измельченной споигпозной костью (рис. 36, 37). После операции назначаю! антибактериальную терапию, физиотерапию, лечебную физкультуру.
Хронический остеомиелит может дать целый ряд осложнений: • появление новых остеомиелити-ческих очагов; • патологический перелом кости; • патологический вывих; • гнойный артрит, • анкилоз сустава; • формирование ложною сустава; • деформация конечности. 8.3.3. ПЕРВИЧНО-ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ К первично-хроническому остеомиелиту относят костный абсцесс Броди, склерозируюший остеомиелит Гарре и послетлфоз-ный, или альбуминозный, остеомиелит Оллье. Все эти три формы остеомиелита уже с первых дней заболевания приобретаю] хроническое течение, в связи с чем и отнесены в отдельную группу. Возбудителями их бывают стафилококки, стрептококки, диплококки, брюшно-тпфозпые, паратифозные ГЛАВА XIV ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ и другие виды бактерий. Фактически они не отличаются от возбудителей других форм остеомиелита. Возникает вопрос: почему в одних случаях остеомиелит в первые же часы приобретает острый, даже бурный характер, а в других начинается и протекает как хроническое заболевание? На этот счет существуют различные точки зрении. Одни исследователи причину этого явления видят в низкой вирулентности возбудителя, другие -в особой реактивности макроорганизма, третьи - объясняют первично-хронический остеомиелит тремя факторами: состоянием иммунологических защитных сил макрооргапизма, характером (массивность, вирулентность) микроорганизмов и местных циркуляторных нарушений в костях. Костный (эпифизарный) абсцесс Броди. В 1832 г. Броди подробно описал это заболевание, чаще всего встречающееся у лиц молодого возраста (20-30 лет) мужского пола. Абсцесс представляет собой единичный или, что бывает значительно реже, множественные, округлой или овальной формы очаги поражения в эпифизарном и метафнзарном отделах длинной трубчатой кости. Чаще он локализуется в проксимальном метафизе боль-шеберцовон кости, нижнем пли дистальном отделе бедра, плече, предплечье и других костях. Заболевание с самого начала приобретает хронический характер и нередко длительное время клинически не проявляется. Оно может быть обнаружено лишь случайно на рентгенограмме. Однако чаще всего костный абсцесс Броди сопровождается периодически появляющимися болями в пораженной кости, усиливающимися но ночам и при перемене погоды. В начальный период заболевания в процесс может вовлекаться близлежаций сустав, что клинически выражается в виде припухлости и болезненности последнего. Как правило, острые явления отсутствуют, а если они и имеются, то быстро проходят Боли являются основным симптомом заболевания, привлекающим внимание больных н заставляющим обратиться за медицинской помощью Наиболее характерные изменения обнаруживаются при рентгенологическом исследовании. На рентгенограмме в области метафиза видна круглая или овальной формы костная полость с еле заметным склеротическим ободком по окружности или выраженным склерозом окружающих отделов кости. Секвестры в большинстве случаев отсутствуют, видна только бесструктурная костная полость. Лечение абсцесса Броди такое же, как и других форм хронического остеомиелита. ГЛАВА MY. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ (X и ротирующий остеомиелит Гарре. В 1893 г. Гарре описал особою форм> остеомиелита, сопровождающуюся легким клиническим течением и резко выраженным склеротическим процессом кости. Медленное начало заболевания Гарре объяснял пониженной вирулентностью возбудителей. Типичным для этой формы является хроническое или подострое начало, почти незаметное для самого больного, с выраженным характером болей в пораженной кости, особенно по ночам, и заметно» оолезненностью при надавливании на пораженный сегмент кости. На рентгенограмме кость приобретает характерную веретенообразную форму с резко выраженным склеротическим процессом. Иногда на фоне столь выраженного склероза кости на рентгенограмме все же удается обнаружить небольшой участок просветления - очаг деструкции. Лечение склерозирующего остеомиелита проводится по общим принципам, как и при других формах хронического остеомиелита. Ачъдуминозный остеомиелит Оллье. В 1864 г. Оллье описал остеомиелит, характерной чертой которого является своеобразный экссудат, напоминающий яичный белок или синовиальную жидкость с большим содержанием муцина, альбумина. Большинство авторов связывают эту форму остеомиелита с ранее перенесенной тифозной инфекцией. Вскоре или через длительный промежуток времени после перенесенной тифозной или паратифозной инфекции альбуминозный остеомиелит начинается исподволь и протекает подостро или по типу первично-хронического. Процесс обычно локализуется в диафизах длинных трубчатых костей в виде скопления альбуминозного экссудата под надкостницей. Грануляционная ткань проникает на некоторую глубину коркового слоя кости, образуя узоры с довольно ровными и четкими краями. Поражение кости чаще всего ограничивается корковым слоем, не достигая эндоста и костномозгового канала. В процесс также вовлекаются близлежащие мышцы. Вокруг периоста и в межмышечных пространствах имеется специфическая тягучая грануляционная ткань без гноя. Особенностью данной формы является то, чго, несмотря на поражение всех слоев кости, процесс протекает крайне медленно, почти безболезненно, не нарушая общего состояния больного. На легко прощупываемых костях можно обнаружить ограниченные болезненные участки кости - место расположения очага. В дальнейшем появляется утолщение кости, однако кожа над ним остается неизмененной. Общее состояние больных страдает мало. На рентгенограмме виден ограниченный очаг в кортикальном слое кости с умеренно выраженным репаративным процессом со стороны близлежащих элементов кости. Обработка такой остеомиелитпческой полости не трудна. ГЛАВА XIV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ 8.3.4. НГГРМАТОГЕННМП ОСТЕОМИЕЛИТ Ыегематогеииый остеомиелит развивается при жзогепном попадании микрофлоры в костную ткань и характеризуется тем, что относительно длительный гнойный процесс постепенно переходит с мягких гкаисй па надкостницу, а затем на кортикальный слой кости. Остеомиелит подобным образом развивается чаще всего в тех костях, которые близко примыкают к кожным покровам или не окружены мыщцами.
Посттравмаптчёстш остеомиелит. Под этим названием объединяют весьма разнообразные гнойно-воспалительные осложнения огнестрельных переломов, открытых, вызванных другими причинами. Перелом длинных трубчатых костей осложняется остеомиелитом вдвое чаще, чем плоских и мелких. По частоте первое место среди огнестрельных остеомиелитов занимает остеомиелит бедра. Наиболее частыми возбудителями заболевания являются гемолитический стрептококк и стафилококк, нередко гнилостная и анаэробная инфекция. Оно может протекать в двух формах - острой и хронической. Острый остеомиелит возникает в течение двух-трех недель после травмы.
Острый постгравматическнй остеомиелит проявляется местными и общими симптомами. Общие явления характеризуются тяжелой интоксикацией. Местные симптомы: рана становится отечной, стенки и грануляции ее тускнеют, покрываются некротическим налетом, а обильное отделяемое приобретает гнойно-гнилостный характер. При поверхностном расположении кости в рану выступает осколок, лишенный надкостницы. Кость тусклая, серая. Отечность и инфильтрация распространяются на ближайшие мягкие ткани (рис. 38). Хронический остеомиелит протекает более медленно и возникает к ГЛАВА XIV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ
У ? Tt Рис. 39. Хронический посттравматический остеомиелит после перелома бедренной кости (схема): У - закрытый костно-мозговой канал; 2 - капсула, охватывающая остеомиелнтный очаг и фиксирующая фрагменты; 3 - секвестр (из дополнительно нскротп-зированного костного участка); 4 -свищевой канал; 5 - секвестр в свищевом канале; 6 - секвестр концу 2-го месяца после травмы. Он начинает появляться в период формирования костной мозоли. Местными симптомами являются болезненность при пальпации окружающих мягких тканей, отечность раны. Увеличивается количество отделяемого из раны, которое приобретает гнилостный запах. С гноем нередко отходят мелкие костные секвестры (рис. 39). Общее состояние организма страдает мало. Основными клиническими симптомами хронического остеомиелита являются длительно незаживающий глубокий костный свищ и периодически наступающее обострение, совпадающее обычно с травмой конечности или другими моментами либо с закрытием свища. Рентгенологически отмечаются остеопороз концов костей, периостальная реакция, наличие секвестра. Для профилактики поеттравма-тического остеомиелита необходимо предупреждение нагноения ран мягких тканей и костей. Для лот требу- ются: • полноценная хирургическая обработка ран; • своевременная и совершенная иммобилизация переломов; • своевременное раскрытие затеков; • профилактическое применение антибиотиков. Лечение имеет ряд особенностей, связанных с наличием обширной тонной рапы мягких тканей и нарушения целости кости. Основной метод лечения посттравматического остеомиелита- хирургический Он включает хирургическую обработку рапы, секвесгрэктомию, резекцию кости и сустава, целенаправленную антибпогикотерапию, иммунную терапию ГЛАВА XIV. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ Остеомиелиты плоских костей. Особенности течения: • обширная зона поражения; • быстрое распространение, диффузионный характер; • тромбофлебиты вне- и внутрикостные; • формирование околокостных абсцессов; • переход с одной кости на другую.
|
