Ситуационные задачи. У больного К., 37 лет, страдающего язвой двенадцатиперстной кишки с редкими обострениями, три часа назад неожиданно возникли тошнота и обильная рвота

У больного К., 37 лет, страдающего язвой двенадцатиперстной кишки с редкими обострениями, три часа назад неожиданно возникли тошнота и обильная рвота «кофейной гущей». Была кратковременная потеря сознания. Накануне, во время дефекации обратил внимание на кал черного цвета. При осмотре: больной ослаблен, адинамичен, выраженная бледность кожных покровов, язык влажный, без налета. Пульс 110 уд. в мин., ритмичный. АД 100/60 мм рт.ст. Сердечные тоны ясные, в легких везикулярное дыхание. Живот умеренно вздут, мягкий, болезненный, перистальтические шумы кишечника усилены. Печень, почки и селезенка не увеличены. После ректального исследования на перчатке следы дегтеобразного кала.

Ваш диагноз? Как лечить больного?

 

Больной В., 43 года за последние 4 месяца сильно похудел и ослаб. Длительное время страдает анацидным гастритом. В день обращения к врачу стал отмечать головокружение и резкую слабость. Была однократная рвота небольшим количеством жидкости цвета «кофейной гущи». Час назад был стул (кал — дегтеобразный). При осмотре: кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Пульс 104 уд. в мин. ритмичный. АД 90/50 мм рт.ст. Живот умеренно вздут, мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. На перчатке (после пальцевого исследования прямой кишки) — кал черного цвета.

Ваш диагноз? Как лечить больного?

 

У больного Ж., 19 лет, неожиданно появилась резкая общая слабость, головокружение, кратковременная потеря сознания. Накануне впервые заметил дегтеобразный кал. В течение 2 лет отмечал ночные боли в эпигастрии и изжогу. За медицинской помощью никогда не обращался. Объективно: состояние удовлетворительное. Умеренная бледность кожных покровов. Пульс 88 уд. в мин., АД 110/60 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов каких-либо патологических изменений не выявлено. При ректальном исследовании — жидкий кал черного цвета.

Ваш диагноз? Как лечить больного?

 

Больной И., 24 лет в течение года периодически беспокоили неинтенсивные боли в эпигастральной области, изжога. В день поступления в хирургическое отделение появилась общая слабость, головокружение, дважды была обильная рвота «кофейной гущей». При фиброгастроскопии на передней стенке двенадцатиперстной кишки выявлена язва (в диаметре – 0, 8 см, с ригидными краями, в дне язвы — тромбированный сосуд). Произведена эндоскопическая электрокоагуляция язвы. От предложенной операции больной категорически отказался. В условиях хирургического отделения госпиталя проводилось консервативное лечение. Кровотечение не возобновлялось. Через неделю переведен в терапевтическое отделение госпиталя, где осуществлялось комплексное лечение язвенной болезни. Через месяц после лечения при эндоскопии и рентгеноскопии желудка и двенадцатиперстной кишки — рубцовая деформация луковицы двенадцати перстной кишки. Эвакуация из желудка не нарушена.

Сформулируйте диагноз, с которым больной может быть представлен на врачебно- трудовую комиссию. Каким может быть экспертное решение?

 

В хирургическое отделение в экстренном порядке доставлен гражданин Б., 52 лет. 10 лет назад перенес тяжелую форму вирусного гепатита. В последующем неоднократно проходил лечение по поводу хронического гепатита с исходом в цирроз печени. Поводом для экстренной доставки в отделение послужила неоднократная обильная рвота неизмененной кровью, мелена. При осмотре бледен, склеры умеренно желтушны. Пульс 130 уд. в мин., АД 90/50 мм рт. ст. На передней брюшной стенке — «голова Медузы». Асцит, пальпируется плотная (с заостренным краем) печень, выстоящая на 8 см из-под края правой реберной дуги. При пальцевом исследовании прямой кишки — на перчатке дегтеобразный кал. Возможности провести эндоскопическое обследование в больнице нет. При рентегноскопии пищевода и желудка с помощью водорастворимых рентгеноконтрасных веществ — картина варикозного расширения вен пищевода.

Ваш диагноз? Каковы должны быть действия хирурга?

 

Больному Ю., 32 лет, 4 года назад по поводу язвы двенадцатиперстной кишки была произведена операция — резекция желудка. Через 2 года после операции появились боли в животе, по своему характеру напоминающие дооперационные болевые ощущения. При рентгенологическом исследовании желудка патологии не выявлено. Консервативное лечение приводило к кратковременному улучшению, однако весной и осенью боли в эпигастрии возобновлялись. При очередном обострении заболевания у больного возникло кровотечение, проявившееся меленой. Кровотечение удалось остановить консервативными методами. Общее состояние удовлетворительное. Гемодинамические показатели в пределах нормы. При осмотре и пальпации живота каких-либо особенностей не обнаружено.

Ваш предположительный диагноз? Составьте план обследования больного.

 

Больной Ж., 47 лет, в течении трех месяцев ощущал общую слабость, снижение аппетита. Похудел на 9 кг. Сегодня внезапно возникла обильная рвота неизмененной кровью со сгустками. Доставлен в хирургическое отделение больницы. Пульс 100 уд. в мин., слабого наполнения. АД 100/60 мм рт. ст. Рвота повторилась. Выполнена гемотрансфузия (500 мл одногруппной крови). Внутривенно произведено введение e-аминокапроновой кислоты, хлористого кальция. Внутримышечно осуществлялись инъекции викасола. Состояние не улучшилось. Вновь возникала рвота, покрылся «холодным» потом. АД снизилось до 60/0 мм рт. ст. Возможности выполнить эндоскопическое исследование в стационаре нет. При рентгеноконтрастном исследовании желудка, проводимом на фоне постоянной рвоты больного, выявить источник кровотечения не удалось. После непродолжительной предоперационной подготовки прооперирован. Верхнесрединная лапаротомия. В антральном отделе желудка по малой кривизне — кровоточащая блюдцеобразная карцинома величиной 6× 6× 10 см, прорастающая все слои стенки желудка. Отдаленных метастазов и асцита нет. Произведена субтотальная резекция желудка по Гофмейстеру—Финстереру. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Сформулируйте диагноз, с которым больной может быть представлен на врачебно-трудовую комиссию. Каким может быть экспертное решение?

 

Больной К., 46 лет, в течение последних пяти лет неоднократно ощущал изжогу и неприятные болевые ощущения в эпигастрии при наклоне туловища вперед. Эти симптомы заболевания возникали также в горизонтальном положении тела после еды. При рентгенологическом исследовании выявлена скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы II ст. Соблюдал режим питания, принимая пищу небольшими порциями несколько раз в день. Четыре часа назад на фоне обильного ужина употребил значительное количество алкоголя. Отмечал многократную рвоту сначала только съеденной пищей, а затем с примесью крови. При обследовании: умеренная тахикардия (до 100 уд. в мин.), АД 110/70 мм рт.ст. При эндоскопическом исследовании: скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, в желудке неизмененная кровь, которая поступает из трещины слизистой оболочки, расположенной в зоне пищеводно-желудочного перехода на задней стенке желудка.

Ваш диагноз? Как лечить больного?

 

Вопросы для самоконтроля

Какие теории объясняют образование острых язв желудочно-кишечного тракта?

Одинаково ли часто осложняются кровотечением язвы передней и задней стенок двенадцати перстной кишки?

Какое значение имеет определение степени кровопотери при решении вопроса об оперативном лечении больных острым желудочно-кишечным кровотечением?

При каких заболеваниях сосудов развиваются острые желудочно-кишечные кровотечения?

Какие заболевания системы гемостаза сопровождаются развитием острых желудочно-кишечных кровотечений?

Как клинически проявляется болезнь Верльгофа?

Что понимается под терминами повторное, рецидивное, многократное кровотечение?

Кто из отечественных ученых внес существенный вклад в разработку вопросов диагностики и лечения острых желудочно-кишечных кровотечений?