Базисные знания. Кровотечением называется истечение крови из сосудов в ткани, в какую-либо полость организма или во внешнюю среду

Кровотечением называется истечение крови из сосудов в ткани, в какую-либо полость организма или во внешнюю среду. Несмотря на то, что при острых желудочно-кишечных кровотечениях кровотечение происходит во внешнюю среду, эти виды геморрагии являются скрытыми по клиническим проявлениям.

Как и любые другие кровотечения, острые кровотечения из желудочно-кишечного тракта бывают артериальными, венозными, капиллярными и паренхиматозными. Желудочно-кишечные кровотечения, обусловленные травмой органов пищеварения, наблюдаются редко и связаны, как правило, с инородными телами, случайно попадающими в просвет пищеварительного тракта. Чаще всего острые кровотечения из желудочно-кишечного тракта происходят при изменениях в стенке сосудов желудка и кишечника, обусловленных опухолевым процессом, изъявлением слизистой оболочки и другими причинами.

Понятие кровотечения не ограничивается фактом кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта. Основная опасность кровотечения — развитие острого малокровия. Постгеморрагическая анемия может быть причиной гибели больных.

Исход кровотечения во многом определяется абсолютной величиной кровопотери. В широкой практике используется три группы методов определения величины кровопотери:

• на основании изменения гемодинамических показателей (по «шоковому индексу», по уровню артериального давления и др.);
• по оценке концентрационных показателей крови (величина гематокрита, гемоглобина, относительной плотности крови и др.)
• по изменению объема циркулирующей крови (ОЦК).

 

Определение величины кровопотери в неотложной хирургии представляет значительные трудности, так как до настоящего времени нет простого и высокоинформативного метода, удовлетворяющего всем требованиям практической медицины. В каждом из методов определения величины кровопотери существует возможность ошибки. Наиболее объективным методом определения величины кровопотери является определение ОЦК с помощью разведения индикатора. Выявляемый при этом дефицит объема крови позволяет судить о тяжести постгеморрагической гиповолемии, а определение его глобулярного компонента используется для ретроспективной оценки величины кровопотери. Метод определения ОЦК с помощью разведения индикатора (радиоизотопного или красочного) наиболее соответствует задачам этапов квалифицированной и специализированной хирургической помощи. Для догоспитального этапа достаточно информативными являются методы оценки величины кровопотери, основанные на определении «индекса шока» и степени снижения показателя гематокрита.

Индекс шока представляет отношение частоты пульса к величине систолического артериального давления. В норме его величина не превышает 0.5. Увеличение индекса соответствует снижению ОЦК. Для определения величины кровопотери по индексу шока используется номограмма (табл. 3.1.).

 

Таблица 3.1. Номограмма экстренного определения величины кровопотери по «индексу шока»

Показатель «индекса шока»	Объем кровопотери, л
	% ОЦК	При массе тела, кг
0, 75		0, 5	0, 6	0, 7
1, 0		0, 8	0, 9	1, 0
1, 5		1, 3	1, 5	1, 7
2, 0		1, 6	1, 9	2, 1
2, 5		1, 9	2, 2	2, 5
3, 0		2, 1	2, 5	2, 8

 

Величина кровопотери по показателям гематокрита вычисляется с помощью формулы:

Кровопотеря = ОЦКдХ(Нt₁–Нt₂)/Нt₂, где ОЦКд – должный ОЦК, Нt₁ – должный гематокрит, Нt₂ – фактический гематокрит, после остановки кровотечения.

Определение величины кровопотери по гематокриту осуществляется также и по номограмме.[П4]

При определении величины дефицита ОЦК следует помнить, что он неравнозначен величине кровопотери. Наиболее точно величине кровопотери соответствуют сдвиги глобулярного объема крови, так как эритроциты в крови являются наиболее стабильными компонентами объема крови, который не подвержен быстрым количественным изменениям. Отсутствие в организме человека истинных депо крови приводит к тому, что глобулярный объем уменьшается именно на величину кровопотери. Расчет кровопотери по дефициту глобулярного объема проводится по формуле:

Кровопотеря = ОЦКд× (Год – Гоф)/ГОд, где ОЦКд — должный или исходный (до кровопотери) ОЦК, Год и Гоф—должный и фактический глобулярный объем.

Определение величины кровопотери лучше проводить на основании комплекса лабораторных данных (табл. 3.2.).

 

Таблица 3.2. Определение величины кровопотери по лабораторным данным

Содержание гемоглобулина, г/л	Гематокрит, л/л %	Величина кровопотери, л	Дефицит ОЦК, %
108-103	0, 44 40	0, 5
102-88	0, 38 32	1, 0
87-80	0, 31 23	1, 5
	0, 23 < 23	2, 0

 

Исход кровотечения зависит не только от абсолютной величины кровопотери. Для поддержания на необходимом уровне кровоснабжения жизненно важных органов в условиях продолжающейся кровопотери и уменьшения объема циркулирующей крови в организме развивается сложный механизм адаптации (спазм сосудов, увеличение частоты сердечных сокращений, увеличение объема циркулирующей крови за счет выделения в кровяное русло крови из депо и тканевой жидкости). Исход кровотечения во многом обуславливается способностью организма к развитию компенсаторных реакций и временем, необходимым для их развития.

При профузных формах кровотечения острая анемия наступает настолько быстро, что механизмы компенсации кровопотери не успевают развиться. Это ведет к тому, что повторное обескровливание (даже небольшое) резко нарушает кровоснабжение жизненно важных органов и может приводить к летальному исходу.

Поэтому, наряду с выявлением источника острого желудочно-кишечного кровотечения, определением абсолютной величины кровопотери. необходимо знать и степень ее тяжести. Все методы определения степени тяжести кровотечения приблизительны. В неотложной хирургии используются наиболее простые из них. В практической работе при острых желудочно-кишечных кровотечениях целесообразнее придерживаться трехстепенной классификации тяжести кровопотери (табл. 3.3.).

 

Таблица 3.3. Классификация степени кровопотери по А.И. Горбашко (1974)

Степени кровопотери	Дефицит глобулярного объема циркулирующей крови
Легкая	До 20%
Средняя	От 20 до 30%
Тяжелая	От 30% и выше

 

Таблица 3.4. Клинико-лабораторные характеристики степеней кровопотери

Степени кровопотери	Характеристики
Легкая (около 500 мл)	Сравнительно удовлетворительное состояние больного без потери сознания, легкая бледность кожных покровов. Максимальное артериальное давление остается в норме или снижается до 100 мм рт. ст, частота пульса в пределах 100 ударов в минуту, гемоглобин снижен до 60 ед., эритроциты — до 3 5× 1012/Л и гематокрит — до 35 об%, относительная плотность крови в пределах 1.053–1.050.
Средняя (около 1 л)	Заметная бледность кожных покровов, однократная потеря сознания, повторная рвота, жидкий дегтеобразный кал Максимальное артериальное давление снижено до 90 мм рт. ст., частота пульса до 120 ударов в минуту, гемоглобин в пределах 40–60 ед., эритроциты 2, 5–1, 5 × 1012/л, гематокрит 25–30 об%, относительная плотность крови 1.050–1.045.
Тяжелая (более 1.5 л)	Потеря сознания, обильная непрекращающаяся рвота или обильный дегтеобразный кал резкая бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот, артериальное давление ниже 80 мм рт. ст., частота пульса 120 ударов в минуту и более, гемоглобин ниже 40 ед., эритроциты менее 1, 5× 1012/Л, гематокрит 25–30 об%, относительная плотность крови ниже 1 044.

 

Развитие и исход острых кровотечений, в том числе и желудочно-кишечных, обуславливаются состоянием гемостатической и антигемостатической систем. Характер коагуляционных сдвигов и их выраженность чрезвычайно вариабельны. Диагностика и лечение острых желудочно-кишечных кровотечений требуют знаний основ физиологии и патологии гемостаза (см. рис 3.1).

 

Рис 3.1. Фазы свертывания крови и лизиса фибрина. Возможные пути их медикаментозной коррекции

 

Предварительная

фаза (активации)

 

 

 

I Фаза