БИЛЕТ № 101. Особенности течения острого аппендицита у детей, лиц пожилого возраста, беременных. Клиника, диагностика, лечение. 2. Функция щитовидной железы. Тиреотоксикоз и гипотиреоз. Клиника. Диагностика. 3. Ситуационная задача.У больной 28 лет после перенесенной фолликулярной ангины, появилась раздражительность, утомляемость, стала прогрессивно худеть. При осмотре обнаружено диффузное увеличение обеих долей щитовидной железы, заметные на глаз, положительные глазные симптомы Кохера и Мебиуса, неустойчивость в позе Ромберга. Пульс – 110 ударов в минуту, основной обмен + 45%. Какой Вы поставите диагноз? Как будете лечить больную? У больной диффузно-токсический зоб (ДТЗ) средней степени тяжести. Лечение мерказалилом уменьшают синтез тироксина и трийодтиронина в щитовидной железе, вследствие чего оказывает специфическое лечебное действие при ее гиперфункции, вызывая снижение основного обмена. В тех случаях, когда терапевтическое лечение диффузного токсического зоба в течение 8 – 10 месяцев не дает эффекта, показано хирургическое лечение. Клин. течение о. А. у детей, особенно первых лет жизни, более тяжелое, чем у взрослых, а DS-ка его значительно сложнее, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями развития ребенка (быстрое развитие деструкт. изменений в ЧО, частое развитие распр. перитонита вследствие незаконченного развития сальника, что ¯ возможности отграничения восп. процесса). Симптоматика о. А. у детей очень разнообразна и во многом зависит от реактивности организма, анатом. положения ЧО и возраста ребенка. О. А. наблюдается у детей всех возрастов, включая новорожденных. Однако в грудном возрасте он возникает редко; в дальнейшем частота его постепенно увел. У детей первых лет жизни в клин. картине о. А. преобладают общие симптомы, присущие многим заболеваниям этого возраста: высокая t тела, многократная рвота, нарушение f кишечника. Если у детей старшего возраста ведущее значение им. жалобы на боли в пр. подвздошной области, то у детей раннего возраста судить об их наличии м. лишь по ряду косвенных признаков. Наиболее важным из них явл. изм-е поведения ребенка. Он становится вялым, капризным, малоконтактным, нарушается сон. Беспокойное поведение ребенка следует связывать с нарастанием боли. Довольно постоянным симптомом является рвота, преимущественно многократная. t тела часто достигает 38—39°. Почти в 15% случаев (в основном при осложненных формах А.) отмечаются жидкие испражнения. Характерен высокий лейкоцитоз (до 20000—30000). Диф. DS-ка. У детей первых лет жизни возбуждение и беспокойство при осмотре мешают отличить активное мышечное напряжение от пассивного и выявить локальную болезненность. Важную роль при этом играют контакт с ребенком и методика пальпации передней бр/ст. Живот необходимо обследовать не спеша, мягкими движениями, теплой рукой, вначале едва касаясь бр/ст, з/м постепенно давление. Пальпацию начинают с лев. подвздошной области, переходя к пр. по ходу толстой кишки. Для выявления местных симптомов применяют спец. методы обследования — одновр. сравнительную пальпацию в обеих подвздошных областях, глубокую пальпацию на вдохе и др. Эффективен осмотр беспокойных детей в состоянии естест. или медикаментозного сна, во время кот. легко выявляют пассивное мыш. напряжение и локал. болезненность, симптом Блюмберга — Щеткина, поскольку исчезает двигат. возбуждение, снимаются психоэмоцион. реакции и активное напряжение мышц. Диф. диагноз о. А. у детей младшего возраста проводят с о. респираторными инфекциями, отитом, пневмонией, копростазом, урологическими и желудочно-кишечными заболеваниями, детскими инфекциями и др. У детей старшего возраста о. А. дифференцируют в первую очередь с заболеваниями ЖКТ, желчевыделительной и мочевыделительной систем, у девочек также с заболеваниями внутренних половых органов. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ О. АП. У СТАРИКОВ. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. Вследствие ареактивности организма и выраженных сопутствующих заболеваний о. ап. у лиц данной возрастной группы имеет стертое течение. Боли в животе выражены незначительно, t тела норм. или повышается незначительно, частота пульса не нарастает (в пределах 90 ударов в 1 мин). Защитное напряжение мышц бр/стенки слабо выражено или отсутствует, боль при глубокой пальпации незначительна; даже при деструктивных формах ап. в анализах крови отмечают неб. лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Стертость клин. картины заболевания, невыраженность осн. симптомов, а также склонность к быстрому развитию деструкции червеобразного отростка (вследствие склероза его сосудов) приводят к тому, что эти больные поступают в хир. стационары в поздние сроки (ч/з неск. дней) от начала о. ап., нередко с развившимися осложнениями (аппендикулярным инфильтратом). Инфильтрат м. не рассасываться иногда в течение 2—3 мес., что дает основание заподозрить опухоль слепой кишки, и вопрос о характере заболевания в таких случаях м/б решен с помощью ирригоскопии или колоноскопии. У пожилых чаще, чем у молодых, при о.ап. наблюдается некроз всех слоёв восп-го ЧО (в первую очередь слиз/об). Это объясняется склерозом сосудов ЧО и атрофией фолликуляр. аппарата. Чаще наступает перфорация ЧО, и в его просвете обнар. каловые камни. Атипич. течение о. ап. у пожил. людей приводит к грубым DS-ким ошибкам, когда рак слеп. к-ки принимается за аппендикуляр. инфильтрат. Щитовидная железа расположена на шее снизу от гортани и спереди от трахеи Железа имеет форму бабочки - две доли, соединенные перешейком. У большинства людей щитовидную железу можно прощупать через кожу (на этом основан такой метод исследования щитовидной железы, как пальпация). У людей с ожирением и развитой шейной мускулатурой щитовидная железа на ощупь не определяется. При обследовании пациента с подозрением на заболевание щитовидной железы стоит помнить, что мы должны исследовать не только структуру, но и функцию органа. Часто бывает, что увеличенная щитовидная железа с множеством узлов сохраняет нормальную функцию, а структурно практически неизмененная щитовидная железа не работает. Для оценки функции необходимо исследовать содержание в крови гормонов щитовидной железы ТТГ и свободного Т4. Работа щитовидной железы регулируется гипофизом, который вырабатывает тиреотропный гормон (ТТГ). ТТГ стимулирует выброс в кровь гормонов щитовидной железы, в первую очередь Т4. Когда количество Т4 становится достаточным, подавляется продукция ТТГ, как только концентрация Т4 падает, продукции ТТГ растормаживается и процесс запускается снова. Самый важный показатель при оценке функции щитовидной железы — это ТТГ. Несмотря на то, что в разных лабораториях приводятся разные нормативы, у 97% здоровых людей ТТГ находится в пределах 0.4-4.0 мМЕ\мл. Гипотиреозом называют снижение функции щитовидной железы и вызванный этим дефицит тиреоидных гормонов, что обусловливает развитие характерного клинического состояния. Данное заболевание часто является сопутствующим АИТ, лечение в этом случае является комплексным. Гипотиреоз встречается примерно у 19 из 1000 женщин и у 1 из 1000 мужчин. Тем не менее, несмотря на высокую распространенность, заболевание часто остается не диагностированным и лечение субклинического гипотириоза и других более сложных форм откладывается на неопределенный срок. В большинстве случаев это связано с тем, что заболевание имеет постепенное начало и стертые, неспецифические симптомы, которые характерны для многих заболеваний – например, депрессии, ожирения, хронической усталости, менопаузы и др. Гипотиреоз может возникнуть из-за поражения щитовидной железы, а также недостатка ТТГ, нормальный уровень которого необходим для стимуляции синтеза тиреоидных гормонов щитовидной железой. В связи с этим различают: Первичный гипотиреоз (развивается в 99% случаев) - снижение функции щитовидной железы вследствие нарушения работы непосредственно самой щитовидной железы и выработки ею тиреоидных гормонов. Вторичный гипотиреоз – нарушение синтеза гормонов щитовидной железы вследствие недостаточного образования ТТГ гипофизом или тиреолиберина гипоталамусом. Недостаток гормонов щитовидной железы приводит к тому, что все координируемые этими гормонами процессы в организме замедляются. При недостатке тиреоидных гормонов образование энергии происходит с меньшей интенсивностью, следствием этого является постоянная зябкость и понижение температуры тела. Другими характерными проявлениями гипотиреоза могут быть: выраженная слабость, упадок сил, постоянное чувство усталости; ожирение: при гипотиреозе начинается быстрое необъяснимое повышение массы тела, а диета и физическая активность оказываются неэффективными; сухость кожи. Особенно ярко сухость и снижение тургора кожи выявляется в области локтей; сухость, истончение и выпадение волос, ломкость ногтей; склонность к частому возникновению инфекций (вследствие отсутствия стимулирующего влияния на иммунную систему тиреоидных гормонов); анемия (малокровие), вследствие чего кожа может приобретать бледный или даже землистый оттенок; снижение памяти, внимания, заторможенность мыслительных процессов; сонливость – даже в утренние часы, после долгого ночного сна. Часто у пациентов возникает храп из-за отека языка и гортани; возникновение головных болей, а также болей в мышцах и суставах; выраженные отеки. В особо тяжелых случаях гипотиреоза развивается микседема – отек всех органов и тканей; онемение рук и ног (т.к. происходит сдавление нервов отечными тканями); в тяжелых случаях вследствие отека тканей поражаются органы чувств: возникает нарушение зрения, снижается слух, появляется звон в ушах. Из-за отека голосовых связок голос становится ниже; замедление процессов пищеварения (приводит к частым запорам). Поражение сердечно-сосудистой системы – это одно из самых серьезных проявлений гипотиреоза. У большого процента заболевших выявлено замедление ритма сердца (до 60 ударов в минуту). Часто наблюдается повышение уровня холестерина в крови. У мужчин при гипотиреозе наблюдается х. У многих женщин, проявляются расстройства менструальной функции.
|
