Ситуация, когда проведение АПЗ не представляется целесообразным

* Получены промежуточные результаты, т.е. курс лечения оказался недостаточно полным.

* Сравниваемые программы лечения оказались тождественны по различным существенным для больного показателям клинической эффективности, включая частоту побочных эффектов. В этом случае предпочтение следует отдать АМЗ.

* Новый вид терапии оказывается более эффективным и в то же время более дешевым. Дальнейший анализ не проводится.

При проведении АЭЗ оцениваемый результат терапии единственный, он специфичен и четко определен программой исследования. Это, как уже указывалось выше, может быть степень снижения АД, количество лейкоцитов и др. Как правило, выбираемый показатель должен наиболее полно отражать динамику клинической картины, однако это не всегда возможно. Клиническая картина может быть полиморфной, и анализ одного клинического параметра часто не является достаточным для оценки эффективности терапии. В то же время сравнение результатов различных АЭЗ, проведенных по разным программам, оказывается невозможным именно по причине сравнения различных параметров, одни из которых могут быть более важными и значимыми для конкретной ситуации. В этом случае следует отдать предпочтение АПЗ, при котором широкий спектр различных клинических показателей эффективности проводимой терапии сведен к одному, суммарному - полезности. Кроме того, АПЗ позволяет оценить значение различных результатов терапии и учитывать их при проводимом анализе как более " весомые" [4].

При проведении АПЗ необходимо оценить полезность изменений состояния здоровья, представляющих интерес для исследователя. Для этого необходимо следующее [14]:

- определение группы лиц для получения необходимых мнений и оценок о полезности изменений в состоянии здоровья и их предпочтений в отношении каждого из них;

- определение представляющих интерес для исследования состояний здоровья, требующих изучения;

- обобщение и анализ полученных данных исследования для определения шкалы количественной значимости каждого из анализируемых изменений состояния здоровья.

При проведении АЭЗ необходимо, чтобы каждый спасенный год жизни оценивался всеми пациентами в равной степени. В то же время дискутабельным остается вопрос о сравнении сохраненного года жизни тяжелого онкологического больного и больного с бронхиальной астмой средней степени тяжести. Это связано с тем, что важность продления жизни в большей степени зависит от состояния здоровья пациента в конкретный исследуемый период. АПЗ представляет собой попытку оценить количество сохраненных лет жизни у различных контингентов больных. Результаты АПЗ выражаются в тенгелях или долларах на каждый год с сохраненным качеством жизни больного.

Анализ дополнительных лет с сохраненным качеством жизни является стандартным для сравнительного исследования различных альтернативных медицинских подходов и видов лекарственной терапии в лечебном процессе.

Анализ затрат и результатов - тип анализа, изучающий стоимостную составляющую чистой прибыли, измеряемую в денежных единицах, или отношение цены к финансовой выгоде, получаемой при использовании изучаемого препарата или метода лечения. Таким образом, АЗР позволяет сравнить исходную денежную стоимость и именно стоимостную составляющую результата применения двух или более альтернативных вариантов, имеющих как одинаковую, так и различную эффективность. Так, проведение АЗР требуется для решения вопроса о расширении внутристационарной структуры или строительства нового амбулаторного комплекса и аптеки для экономии расходов, на пользование соответствующими структурами других стационаров. С момента начала оценки затрат и результата терапии в денежных единицах цель АЗР сводится к выявлению наиболее благоприятной альтернативы с точки зрения соотношения стоимость / польза.

АЗР подразумевает, что ограниченные ресурсы, выделяемые на здравоохранение, определяют последовательный поиск оптимальной альтернативы, обеспечивающей максимальный эффект сохранения и " возвращения" средств на каждый истраченный тенгель или доллар. Ограничение АЗР состоит в том, что его результат может быть получен лишь в денежных единицах. В то же время другие результаты терапии, такие как сохранение жизни (предотвращение смерти) и лет жизни трудно представить в денежном эквиваленте. И даже когда это можно как-то оценить, полученные результаты могут стать предметом социальной и этической критики.

В отличие от АЭЗ при проведении АЗР подразумевается, что альтернатива терапии должна быть специфицирована, в смысле ожидания снижения стоимости проводимого лечения.

В чем разница между АЭЗ и АЗР? Оба анализа могут быть классифицированы как полная экономическая оценка того или иного метода лечения (препарата). Тем не менее АЗР рассчитан на более широкую перспективу, чем АЭЗ, потому что он включает все возможные расходы и прибыли в программе здравоохранения. Цель АЗР - не просто выяснить, какой метод является с экономической точки зрения более целесообразным при достижении данной цели, но также установить, должны ли мы пытаться достичь этого результата в принципе и существуют ли иные, радикально отличающиеся методы, с помощью которых его можно достичь. Например, АЭЗ на профилактическое использование антибиотиков в хирургии может способствовать ограничению использования антибиотиков в послеоперационном периоде с целью профилактики инфекций в хирургии и их более широкому применению в пред- и интраоперационный период [15]. АЗР может быть расширен почти до бесконечности с постановкой вопросов о том, следует ли вообще проводить хирургическое лечение и не будет ли более целесообразно использовать данные финансовые ресурсы на другие медицинские программы (например, профилактику, скрининговые исследования) или в конечном итоге на другие глобальные цели помимо здравоохранения в интересах государства (например, на образование или национальную оборону).

Проще говоря, АЭЗ является средством, которое помогает врачу или финансовому администратору решить вопрос о наилучшем использовании средств, находящихся в их распоряжении. АЗР помогает лицам, принимающим стратегические решения, решать вопрос о распределении ресурсов в целом, в более глобальном масштабе.

Таким образом, применение фармакоэкономических методов оценки различных подходов в лечении заболеваний представляет собой технологию, позволяющую определить место тех или иных лекарственных препаратов в существующем многообразии рекомендаций, формуляров и стандартов лечения. Безусловное преимущество этого подхода заключается в том, что выводы, полученные в таких иследованиях, основаны не только на клинической эффективности, но и на экономической целесообразности. Получение таких данных, несомненно, имеет важное практическое значение, так как позволяет формировать реально доступные формуляры лекарственных препаратов, адаптированные для любой системы здравоохранения, исходя из возможностей ее финансирования и обеспечения. Использование результатов экономической оценки органами здравоохранения могло бы упорядочить, скоординировать и объективизировать процесс принятия решений о лекарственном обеспечении.

Литература:

1. Drummond M.F. An introduction to health economics. Brookwood medical publications 1995.

2. Pharmacoeconomics N 7, 6 July 1995, LMS ALERT.

3. Malek MM, Davey PG, Wilson APR, Grеneberg RN. Mathematical modeling of the ASEPSIS scoring system to predict the costs of post-operative infection in cardiac surgery. In: Greneberg RN, Ed. Teicoplanin, Further European Experience. Royal Society of Medicine 1990; 67-74.

4. Drummond MF, O’Brien B, Stoddart GL, Torrance G W. Methods for the economic evaluation of health care programs. Oxford University Press 1997.

5. Laupacis A, Feeny D, Detsky AS, Tugwell PX. How attractive does a new technology have to be to warrant adoption and utilization? Tentative guidelines for using clinical and economic evaluations. Can Med Assoc J 1992; 146(4): 473-81.

6. Davey P. Using pharmacoeconomics to assess the comparative value of antibacterials. Pharmaco-economics 1996; 9(Suppl.1): 26-30.

7. Rapier CM. An introduction to outcomes research. Brookwood medical publications 1996.

8. Davey P, Hernanz C, Lynch W, Malek M, Byrnе D. Human and non-financial costs of hospital-acquired infection. J Hosp Infect. 1991; 8(Suppl. A): 79-84.

9. Davey P, Malek M. Costs of hospital-acquired infection. Pharm J 1991; (Suppl): HS 12-8.

10. Cohen D.J., Breall J.A., Kalon K.L. et al. Economics of elective coronary revascularization: comparizon of costs and charges for conventional angioplasty, directional atherectomy, stenting and by-pass surgery. J Am Coll Cardiol; 1993; 22(4): 1052-9.

11. С.Филипс, Г. Томпсон. Что такое затратная эффективность? Клиническая фармакология и терапия 1999; 1: 51-3.

12. Cook D.J., Guyatt G.H., Laupacis A., Sackett D.L. Rules of evidence and clinical re-commendations on the use of antithrombitic agents. Chest 1992; 102 (suppl.4): 305S-11S.

13. Backhouse R, Shakespeare A, Hutton J. Economic evaluation of alternative antibiotic regimens in the management of acute exacerbations of chronic bronchitis. Br J Med Econ 1995; 8: 11-25.

14. Torrance G.W., Boyle M.H., Horwood S.P. Application of multi-attribute utility theory to measure social preference for health states.Oper Res 1992; 310: 1043-69.

15. Davey-P; Malek-M; Thomas-P. Measuring the cost-effectiveness of antibiotic prophylaxis in surgery. Am J Surg 1992; 164(4A Suppl): 39S-43S.