МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования проводились по следующим направлениям.

Первое направление — фармакоэпидемиологическое изучение медикаментозной терапии СД в лечебных учреждениях г. Волгограда (2169 больных) с целью изучения рациональности фармакотерапии больных СД типа 2.

Второе направление (основное) — фармакоэкономический анализ (с использованием метода «затраты — эффективность») эффективности включения метода ТЭС­терапии в комплексное лечение пациентов с СД типа 2 (96 человек) с целью рационализации затрат.

Третье направление — разработка и валидизация опросника по оценке качества жизни пациентов с СД типа 2 (1000 человек) с целью определения эквивалента нематериальных затрат и расчета клинико­экономической эффективности с использованием в качестве критерия эффективности значения приращения показателей качества жизни.

Для фармакоэпидемиологического изучения медикаментозной терапии сахарного диабета в лечебных учреждениях г. Волгограда был использован следующий дизайн — ретроспективное описательное одномоментное фармакоэпидемиологическое исследование.

Критерии включения: истории болезни пациентов с сахарным диабетом типа 2: впервые выявленным, со среднетяжелым и тяжелым течением.

Критерии исключения: исключались истории болезней пациентов с сопутствующей иной эндокринологической патологией, беременных женщин, больных с сопутствующими новообразованиями.

Путем рандомизации методом случайных чисел осуществлялся выбор амбулаторных карт для исследования. Выборка включала 2169 амбулаторных карт пациентов с СД типа 2 легкого (в том числе впервые выявленного), среднетяжелого и тяжелого течения (мужчины — 916 человек, или 35, 6 %; женщины — 1253 человека, или 64, 4 %; средний возраст — 58, 8 ± 7, 7 года), состоявших на учете в районных поликлиниках г. Волгограда с июня 2005 по июнь 2006 года. По данным лекарственных назначений была сформирована база данных в формате документа Excel, структурированная по группам препаратов.

Фармакоэкономическое исследование было выполнено в дизайне простого проспективного рандомизированного исследования по двум группам пациентов (первая группа — больные СД типа 2 легкого и среднетяжелого течения, получающие стандартную сахароснижающую терапию в комбинации с ТЭС­терапий; вторая группа — больные СД типа 2 легкого и среднетяжелого течения, получающие стандартную сахароснижающую терапию согласно назначениям лечащего врача, табл. 1). Длительность периода наблюдения составила 1 год.

Критерии включения в фармакоэкономическое исследование:

1. Возраст больного от 18 до 75 лет.

2. Диагноз СД типа 2 (согласно критериям ВОЗ) длительностью не менее 3 лет.

3. Легкая степень тяжести и среднетяжелое течение СД, состояние компенсации и субкомпенсации.

4. Уровень гликированного гемоглобина: 7, 1 – 9, 0 %.

5. Сопутствующая гипертоническая болезнь, диагностированная до верификации СД­2).

6. Наличие добровольного, подписанного пациентом согласия на участие в исследовании.

Критерии исключения:

1. СД типа 1.

2. Тяжелое течение СД типа 2 (лабильное течение, тяжелые сосудистые осложнения: диабетическая ретинопатия 2–3­й ст.; диабетическая нефропатия с протеинурией или хронической почечной недостаточностью (ХПН), синдром диабетической стопы, постинфарктный кардиосклероз, планируемая или проведенная операция реваскуляризации коронарных артерий, сердечная недостаточность, перенесенный инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения, окклюзионное поражение сосудов нижних конечностей).

3. Наличие кетоацидоза в анамнезе, потребовавшее госпитализации.

4. Наличие онкологических заболеваний.

5. Индекс массы тела > 40 кг/м2;

6. Значительное увеличение или снижение веса (> 5 % от общего веса тела) в течение 3 месяцев до скрининга.

7. Предшествующие хирургические вмешательства на поджелудочной железе (панкреатэктомия).

8. Болезни эндокринной части поджелудочной железы (панкреатит, травма, неоплазии, кистозный фиброз, гемохроматоз).

9. Наличие эндокринопатии (акромегалия, синдром Кушинга, глюкагонома, феохромоцитома, тиреотоксикоз, соматостатинома, альдостерома).

10. СД, индуцированный лекарствами (глюкокортикостероиды, тиазиды и др.).

11. Гестационный СД. Беременность и лактация.

12. Одновременный прием препаратов, оказывающих влияние на функцию поджелудочной железы.

13. Декомпенсированные заболевания и острые состояния, которые могут повлиять на участие в программе исследования.

14. Неспособность пациента адекватно оценивать свое состояние.

15. Хронический алкоголизм и/или наркомания, психические расстройства в анамнезе.

16. Участие пациента в других клинических исследованиях в течение месяца до включения в данное исследование.

В диагностике СД типа 2 и оценке степени компенсации углеводного обмена руководствовались рекомендациям ВОЗ 1999 г. и национальными стандартами сахарного диабета [2].

После включения в исследование все пациенты (96 человек) рандомизировались методом случайных чисел на две группы, которые были сравнимы по основным характеристикам (табл. 1). Первая группа (группа 1, n = 41 человек, средний возраст — 51, 6 ± 2, 8 года, мужчины — 25 %, женщины — 75 %) для коррекции нарушений углеводного обмена дополнительно к традиционной терапии, назначаемой эндокринологом, получала ТЭС­терапию в виде ежедневных процедур длительностью 30 мин в 8 ч 30 мин утра. В каждый визит у пациентов измерялся уровень глюкозы крови натощак, уровень АД, проводилось общеклиническое обследование, собирались специально разработанные анкеты, содержащие информацию о различных видах затрат. С целью унифицирования подхода к стоимости медикаментов использовались цены компании «Волгофарм» по состоянию на 31.12.07. Также при помощи разработанной анкеты велся учет посещений больными специалистов различных профилей, отмечались кратность и вид лабораторно­диагностического обследования, частота и профиль госпитализаций. Стоимостное выражение данных услуг для подсчета прямых затрат калькулировалось исходя из данных МЗ и СР РФ и ТФОМС.

Методика проведения электростимуляции взята из медицинской инструкции по применению аппарата для электростимуляции «Трансаир­03». Метод транскраниальной электростимуляции эндорфинергических структур головного мозга (ТЭС­терапия) был создан с использованием принятых в международной практике принципов доказательной медицины. Электростимулятор транскраниальный импульсный «Трансаир­03» зарегистрирован в Российской Федерации, внесен в государственный реестр изделий медицинского назначения и медицинской техники и разрешен к применению в клинике Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития 9 июня 2005 года. Методика ТЭС­терапии утверждена Комитетом по здравоохранению Волгоградской области 26.03.2008 года для применения в лечении больных СД типа 2.

Для определения эффективности включения ТЭС­терапии в лечение пациентов с сахарным диабетом типа 2 в нашем исследовании был использован такой метод фармакоэкономического анализа, как «затраты — эффективность». Для определения стоимости болезни рассчитывались прямые и непрямые затраты на лечение СД типа 2.

Прямые затраты рассчитывались исходя из следующих слагаемых: стоимость процедуры ТЭС­терапии (для первой группы пациентов); стоимость медикаментозной терапии на стационарном и амбулаторном этапах за временной промежуток, равный одному году (сахаро­снижающая терапия, терапия осложнений, терапия сопутствующих заболеваний); стоимость госпитализации; тарифы на обязательное лабораторно­диагностическое исследование; тарифы на дополнительное обследование, тарифицированные методы лечения; стоимость амбулаторного лабораторно­диагностического обследования; стоимость консультаций участковых терапевтов, эндокринологов, иных специалистов; стоимость вызовов бригад скорой медицинской помощи.

Непрямые затраты рассчитывались на основании данных о нетрудоспособности больных и включали: объем недополучения внутреннего валового продукта за период временной нетрудоспособности; стоимость больничного листа.

В качестве критерия эффективности проводимой терапии была принята физическая величина — уровень глюкозы натощак (ммоль/л).

С целью учета влияния проводимой терапии на социально­психологические аспекты заболевания мы использовали также в качестве критерия эффективности показатели динамики качества жизни. Всем пациентам до начала лечения, через 6 месяцев и через 12 месяцев производилось определение показателей качества жизни по собственному опроснику, разработанному в рамках исследования. Приращение суммарных баллов опросника качества жизни по каждой из групп использовалось в качестве критерия эффективности для проведения фармакоэкономического анализа по методу «затраты — эффективность».

Статистический анализ производился с помощью программ Statistica 6.0 и Microsoft Excel 7.0. Обработка результатов исследования проводилась методами параметрической и непараметрической статистики. Характер распределения данных оценивался по критериям Колмогорова — Смирнова, Лиллиефорса и Шапиро — Уилкса. В случае если распределение признака принималось приближенно нормальным, результаты представлялись в виде М (s), где М — среднее, s — среднее квадратическое отклонение, для анализа использовался параметрический критерий (Т­критерий Стьюдента). При характере распределения результатов, отличном от нормального, анализ проводился с помощью методов непараметрической статистики. Использовались для независимых и зависимых выборок: Т­критерий Стьюдента, критерий Манна — Уитни. За уровень статистической значимости различий показателей принималась величина p < 0, 05.