КЛАССИФИКАЦИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА В ПРАКТИКЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

(ПРИНЦИПЫ КЛАССИФИЦИРОВАНИЯ).

Оптимальное совершенствование диагностики приводит к улучшению качества лечения.

В настоящее время в отечественной стоматологии все шире используют международные классификации. Это определяется тем, что необходимо регистрировать большие объемы данных, крайне важна логически последовательная система их классификации и кодирования, особенно если предстоит использовать электронные или механические средства выборки и анализа данных.

Отвечает этим требованиям широко известные и используемые Международные классификации болезней.

Третье издание (МКБ-С³) подготовлено как сопутствующий том к Десятому пересмотру МКБ (МКБ-10). Она является прямым извлечением из десятого пересмотра Международной классификации болезней (МКБ-10), включая все болезни и состояния, которые развиваются и имеют проявления в полости рта или связаны с ней или смежными структурами.

Сравнение МКБ-10 с предыдущими такими классификациями показало, что благодаря огромному количеству принципиальных нововведений, позволяет рассматривать ее не как очередной пересмотр и даже не как новую систему классификаций, а как концептуальную платформу дальнейшего развития мировой стоматологии.

В данном случае предприняты усилия, чтобы представить большинство диагностических терминов из стандартных или официальных номенклатур, а также термины, широко применяемые в различных странах. В собирательном значении – они именуются " включающими" терминами. Когда есть какой-либо существенный риск применения неверной классификации или перекрестная ссылка на соответствующие категории, применяются " исключающие термины".

Афоризм для данного случая, который широко цитируется в медицинской практике, утверждает, что классификация – это искусство резать по суставам, а не грубо пилить по кости. Он во многом значим и для понимания этой проблемы в стоматологии, особенно применительно к МКБ-С.

Эффективность применения заключается в том, что до тех пор, пока пользователи (персонал лечебного учреждения) не будут хорошо знакомы с классификацией МКБ-С, очень важно справляться по предложенной выборке, прежде чем регистрировать диагноз.

Поэтому, следует считать правомерным, что исходя из рекомендации ВОЗ, самым эффективным способом внедрения и ведения регистрации для пользователей МКБ-С является, вероятно, не прямое занесение кодов МКБ-С в историю болезни или амбулаторную карту во время обследования пациента, а проведение этого затем медстатистом.

Следует учитывать, что настоящие описания и указания по классификациям МКБ-С не несут в себе теоретического смысла, и они не претендуют на всеобъемлющее определение современного состояния знаний по стоматологии. Они представляют собой просто группы патологических заболеваний, а также симптомов и комментарий, относительно которых большое число советников и консультантов во многих странах мира договорились как о приемлемой основе определения границ категорий в классификации стоматологических расстройств.

Очень интересным обстоятельством является то, что принцип классификационного консенсуса предопределяет отсутствие строгих логических подходов при наполнении МКБ диагностическими рубриками. Однако, это совершенно не означает отсутствия в МКБ определенного контекстуального смысла, придающего ей стройность и обеспечивающего достоверную диагностику.

На данном этапе развития стоматологии по устранению разногласий между различными национальными стоматологическими школами реализуется путем провозглашения теоретического, прагматического подхода к проблемам систематики, временного отказа от учета этиопатогенетических факторов и использования подхода принципов классификаций. При этом, повсеместно, современные классификации стоматологических заболеваний последнего времени отражают сложные преобразовательные процессы в клинической стоматологии, вступившей в постнозологический период своего развития. Это знаменует отход от прежних представлений о жестких границах между стоматологическими болезнями и тем самым – от исключительного положения в систематике нозологических форм, выделяемых в качестве единственно возможных таксономических единиц.

Имеющиеся наступившие перемены создают, наверное, условия для построения теоретических концепций, в большей степени, чем традиционные, соответствующих накопленным эмпирическим данным.

Анализируя многофакторно биосоциальную модель наиболее распространенных стоматологических расстройств и заболеваний с позиции МКБ-С, следует отметить, что они отличаются расширенными критериями. Это позволяет объективно согласовать существующие, порой весьма разнообразные подходы к диагностике с медицинской таксономией. С другой стороны, обращается внимание на чрезмерное дробление диагностических категорий, для индивидуального лечения пациентов.

Возникает и такой вопрос: имеются ли реальные основания для такого подхода, если изобилие диагнозов не служит углублению знаний или улучшению качества лечения пациентов? Такая сложная система, как МКБ-С может внушить страх новичкам и вводить в заблуждение стоматологическую общественность.

Это основное фактическое противоречие современной международной диагностики в стоматологии, как в XX веке, так и в XXI веке.

Применение МКБ предусматривает использование двух диагностических моделей: категориальную и многомерную (многоосевую).

Категориальная модель определения расстройства стоматологического статуса предусматривает собой официальный диагноз болезни.

Простая категориальная модель состоит из конечного набора категорий, которые как бы исключают друг друга, но, собранные вместе, они способны полностью описывать объект классификация по расстройству стоматологического статуса, который фактически определяет диагностический статус.

Преимуществом категориальной модели служит то, что она упрощает решение трех серьезных задач: непосредственно клиническую работу, создание гомогенных групп для научных целей и административный учет. Однако, при всех преимуществах категориальной модели с ее нормативным подходом к диагностике она не лишена существенных недостатков. Главным из них является невозможность в ряде случаев многократного манипулирования особенностями стоматологического статуса пациента, и, следовательно, оказания ему адекватной помощи. По существу категориальный диагноз представляет собой всего лишь гипотетическую конструкцию по диагностике стоматологического статуса.

Это определяет своеобразные требования к категориальной модели классификации стоматологического статуса.

- наличие естественных границ (дискретность) между диагностическими категориями;

- наличие границы между синдромами и нормой;

- очевидность диагностических категорий, как для других категориальных систем, так и для наблюдений;

- обоснованное постоянство диагностических категорий во времени;

- возможность разграничения категорий по своему происхождению;

- определяющее и специфическое влияние диагностических категорий на выбор модели лечения.

Многомерный (многоосевой, функциональный) диагноз отражает дополнительно изменения за пределами объекта патологии зубочелюстной области. Это значительно повышает трудность диагностики, а затем и лечения.

С точки зрения формальной логики, основная задача классификации болезней, в том числе расстройства стоматологического статуса, состоит в систематизации накопленных знаний путем составления более или менее строгой системы соподчиненных понятий (классов).

Это определяет требования, что классификация должна строиться на основе логических правил деления объема понятий и упорядоченного распределения, объединения в классы по принципам их сходства и различия. Данная аксиома определяет концептуальное правило МКБ-С.

Однако, учесть все требования формальной логики и создать теоретически правильную (научно обоснованную) международную классификацию стоматологических расстройств в настоящее время в принципе невозможно.

Основываясь на теоретическом обосновании можно предположить, что этому в значительной степени препятствуют два обстоятельства:

1. Недостаточный уровень современных знаний о природе большинства стоматологических расстройств;

2. Имеющиеся в настоящее время концептуальные, культуральные и социальные различия национальных подходов к оценке стоматологических расстройств.

С точки зрения принципов классифицирования в медицине, МКБ-С можно проиллюстрировать путем ее соответствия ряду требований формальной логики, базируясь на логических принципах, предложенных для анализа МКБ-10 Тарасовым К.Е., Великовым В.К., Фроловой А.Н.

I - Деление на классы должно проводиться по единому признаку.

В МКБ-С это правило не всегда соблюдается. Группировка расстройств в нескольких разделах осуществлялась по этиологическому принципу, а в остальных случаях использован описательный подход для этого же.

II - Нарушается принцип единого признака и при делении диагностического модуля на отдельные рубрики.

Так, например, болезни пульпы и периапикальных тканей (К 04) предусматривают выделение диагностических рубрик, как по течению процесса (К 04.0), так и по изменениям при неправильном формировании твердых тканей в пульпе (К 04.3).

III - Деление на классы должно быть соразмерным (совокупность диагностических рубрик должна полностью исчерпывать весь объем родового понятия – диагностического модуля).

Выделение диагностических модулей (сборных групп стоматологических расстройств) должно предусматривать, что в каждом из них расстройства объединены вокруг какого-либо родового понятия, общего для всех диагностических рубрик данного модуля. Таким понятием может быть или этиологический фактор, или, хотя бы, дискриминационные клинические признаки. Что же в таком случае, например, общего у объединенных в рамках одного диагностического модуля К 07. Челюстно-лицевые аномалии (включая аномалии прикуса), рассматривающие аномалии размеров челюстей (К 07.0), челюстно-черепных соотношений (К 07.1) и болезни височно-нижнечелюстного сустава (К 07.6).

Особенно искусственным представляется объединение в одном диагностическом модуле болезни пульпы и периапикальных тканей (К 04). Несоразмерность такого деления заключается в том, что основные клинические признаки родового понятия пульпит не имеют ничего общего с периодонтитом, хотя последний как бы вытекает из первого. Но это не всегда. Например ретроградный пульпит.

IV - Члены деления одного ряда должны исключать друг друга (одна и та же диагностическая рубрика не должна повторяться в нескольких модулях).

В МКБ-С допускаются отступления от этого правила. Так, серьезные диагностические трудности возникают, например, при разграничении гингивитов – острый гингивит (К 05.0), острый некротизирующий язвенный гингивит (А 69.10), гингивостоматит, вызванный вирусом простого герпеса (В 00.2).

V - Упорядоченность всех рядов классификационной системы на основании единого признака.

В МКБ-С такой признак не выделен, поэтому упорядочения членов классификационных рядов вообще не существует.

Можно отметить и более принципиальные недостатки МКБ-С.

Так трудно использовать ее в практике ортопедической стоматологии, особенно к его разделу имплантология. При попытке их применении для этих целей возникает много замечаний.

Таким образом, МКБ-С в строгом смысле не является безупречной научной, с таксономической точки зрения, классификацией. Это, скорее, своеобразно упорядоченный и систематизированный перечень стоматологических расстройств, симптомов и комментариев, относительно которых большое число советников и консультантов во многих странах мира договорились как о приемлемой для всех стоматологов основе определения границ категорий в классификации стоматологических расстройств.

При ее составлении не учитывались формально-логические правила многофакторности классификационных понятий. Поэтому понятно и использование термина «другие» расстройства.

Вместе с тем, неоспоримым преимуществом такого компромиссного варианта перед классификацией «по всем правилам» является большая вероятность принятия клиницистами многих диагностических аспектов, как клинических описаний, диагностических указаний и четких операционных диагностических критериев, обеспечивающих высокую сопоставимость и воспроизводимость результатов клинического исследования. Это то, фактически, попытка, которая позволяет реализовать девиз по желанию в создании единой классификации по типу «Один мир – один язык».

В этом состоит и определенный основной концептуальный смысл МКБ-С (повышения клинической пригодности за счет снижения уровня таксономических и научных качеств системы).

Несмотря на это, МКБ-С можно отнести к величайшим достижениям мировой стоматологии конца ХХ века.

Переход на МКБ-С в любой стране означает переход на единый с западноевропейскими странами диагностический язык во имя последовательного продвижения интеллектуальной и профессиональной части реформы стоматологии, интеграции с мировым стоматологическим сообществом.

Оценка стоматологического статуса должна осуществляться в соответствии с общепринятыми принципами, поскольку этиологические, диагностические, терапевтические стандарты и общие закономерности развития научно-исследовательских стратегий не могут иметь национальных ограничений.

Такое концептуальное значение МКБ-С не противоречит тому, что в конечном счете любой диагноз для больного – это всего лишь медицинский «термин», который формализует состояние стоматологического статуса и определяет план медицинских мероприятий.

Существенным предупреждением по поводу излишнего академизма в оценке возможностей международной стоматологической классификации заключается в том, что для настоящего клинициста целью классификации и диагностики является расширение возможностей помощи пациенту. Иными словами, задачи диагностики не только прагматичны, но и милосердны. Определение диагноза – только начало длительного и сложного процесса, его безусловной целью является оказание помощи именно этому конкретному пациенту в осмыслении его проблем, а также дифференциация достоинств и недостатков имеющихся в распоряжении медицинских мероприятий.

Поэтому необходимо разработать стоматологический стандарт лечения, созданный в соответствии с диагностическими критериями МКБ-С. Это должно быть связано с обеспечением качества лечения, которое необходимо повышать.

Стандарты качества должны распространяться на все аспекты оказания стоматологической помощи: ее материальные ресурсы (структурные качества), адекватность диагностических процедур и диагностического вмешательства (качества процесса) и соответствие цели проведения лечения (качество результата). Кроме того, стандарты должны соответствовать повышению показателей деятельности стоматологической службы и соответствовать ее экономической эффективности.

Следует, однако, уточнить, что пригодности и клиническая адекватность стандарта стоматологической помощи (в широком смысле) реализуется по отношению к конкретному пациенту, определяется степенью полноты и достоверности его диагностической оценки. Это положение является, фактически, алгоритмом (Рис.1).

Достоверное выявление диагностических признаков

Достоверная диагностическая формализация стоматологических расстройств

Адекватные стандарты стоматологической помощи

 

Рис.1. Схема пригодности и клинической адекватности стандарта стоматологической помощи, исходя из полноты и достоверности диагностической оценки по отношению к конкретному пациенту.

 

В случае недостоверной диагностики стандарт стоматологической помощи может оказаться неадекватным клиническому состоянию пациента. Последствия такой «помощи» могут приобретать «непредсказуемый» характер.

Таким образом, достоверная диагностика не самоцель, а важнейшая предпосылка эффективной стоматологической помощи.

Анализ проблемы адаптации МКБ-С, проведенный в большинстве стран, указывает, что имеются высказывания на имеющиеся многочисленные предложения по изменению диагностических рубрик, введения дополнительного текста в виде комментариев к рубрикам и подрубрикам, а также введения дополнительных кодов для традиционных в национальной медицине диагностических терминов.

Попытки адаптировать их в большинстве случаев приводят к несоответствию нового диагностического опуса с исходными вариантами МКБ-С. В случае значительных расхождений адаптированной классификации с международным вариантом, ее вряд ли следует называть МКБ-С.

Тактика спонтанной интерпретации диагностики стоматологических заболеваний (подготовка диагноза под нужную рубрику) создает предпосылки для закрепления суррогатных диагностических и лечебно-реабилитационных подходов, не соответствующих международным стандартам.

МКБ затрагивает весь спектр проблем, решаемых специалистами в области стоматологии здоровья, однако ее главное международное значение состоит в достижении целей универсальной применяемости, высокой диагностической воспроизводимости и сопоставимости результатов клинического исследования. Поэтому адекватное использование МКБ в различных сферах стоматологической деятельности со всей очевидностью предполагают существенную коррекцию традиционной системы до и особенно последипломной подготовки специалистов как в области содержания обучения, так и с точки зрения его методического обеспечения.

Главные задачи МКБ-С:

– сосредоточить внимание стоматологического персонала на детальной диагностике состояния здоровья каждого пациента с помощью всеобъемлющей и последовательной классификации болезней полости рта, а также проявлений других заболеваний в полости рта;

– обеспечить стандартную систему регистрации всех стоматологических заболеваний и состояний полости рта;

– посредством данной системы регистрации обеспечить такой сбор данных, который позволит сопоставлять на международном уровне распространенность заболеваний и состояний полости рта.

Предполагается, что внедрение и использование системы МКБ-С обеспечит существенный вклад в сбор эпидемиологических данных по редким заболеваниям полости рта, для которого метод наблюдений неосуществим. Кроме этого, она способствует содействию международному сотрудничеству и обмену информацией.

МКБ-С важна для широкого круга пользователей – от государственных учреждений, собирающих базовые данные, до индивидуальных исследователей, практикующих врачей и педагогов, которым требуется удобный метод индексирования учетной документации и учебного материала. Ее можно использовать как в сокращенной форме, состоящей из относительно небольшого числа емких разделов, так и в расширенной форме, позволяющей детально анализировать специальные узкие области, например, дефект твердых тканей зубов.

При этом не исключается возможность использования (особенно в научных целях) «национальных», этиологических, патогенетических и других классификаций.

Разработчики МКБ–С ставили цель систематизации большинства диагностических терминов из стандартных или официальных номенклатур, а также термины, широко применяемые в различных странах (в собирательном значении — они именуются «включающими» терминами). В случаях риска неверной классификации состояния или перекрестных ссылок на соответствующие категории применяют «исключающие термины».

Применение системы кодирования в МКБ-С, подразумевает, что каждая главная кодовая рубрика представляет собой трехзначную рубрику МКБ. В принятой алфавитно-цифровой системе кодов детализированные категории классификации обозначают одной буквой и двумя цифрами. Первые два знака трехзначного кода обозначают статистически значимую крупную или суммарную группу. Третий знак подразделяет каждую суммарную группу на категории, отражающие либо совокупность специфических болезней, либо классификацию болезней или состояний по какому-то существенному признаку (оси), такому, например, как анатомическая локализация. Четвертый знак позволяет более тщательно изучать причины заболеваний и потери трудоспособности. Многие категории МКБ-С основаны на пятизначных кодах, связанных с трех- и четырехзначными кодами МКБ следующим образом: первые три или четыре знака любого кода МКБ-С полностью соответствует системе МКБ-10. В тех случаях, когда используется пятый знак, он принадлежит исключительно МКБ-С. Если пятизначный код МКБ-С относится к трехзначной категории МКБ-10, не имеющей четвертого знака, в качестве «пустого» четвертого знака в МКБ-С используется знак «X». В нескольких случаях четвертый знак, существующий в МКБ-10, не имеет отношения к МКБ-С. В этих случаях он заменен «пустым» четвертым знаком «V».

Следует учитывать, что пятый знак идентифицирует дальнейшее подразделение категорий МКБ в МКБ-С. В тех случаях, когда МКБ-С идентифицирует ту или иную полную категорию МКБ без дальнейшего ее подразделения, в качестве пятого знака используется «пустой» знак «X».

Данную систему кодирования в обобщенном виде представляют следующим образом.

Знак кода

1 А-Z

2 0-9 трехзначная категория МКБ-10

3 0-9

4 0-9 четвертый знак МКБ-10

 

Х четвертый знак МКБ-10 не существует

V четвертый знак МКБ-10 существует, но не используется в МКБ-С

5 0-9 пятый знак МКБ-С

Х пятый знак МКБ-С не существует

В случае применения кода «V» возникает ситуация, позволяющая обобщить проявления широких категорий болезней в полости рта.

Учитывая рекомендации секции ВОЗ «Гигиена полости рта» для широкого пользования МКБ-С крайне необходимо уточнить, а при необходимости разработать последовательные разъяснительные системы для различных клинических ситуаций.

 

 

ОЦЕНКА ЗУБОВ С ДЕФЕКТОМ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ.

 

 

.

Учитывая рекомендации секции ВОЗ «Гигиена полости рта», для пользователей МКБ крайне необходимо разработать последовательные разъяснительные системы для различных клинических ситуаций. До настоящего момента в ортопедической, терапевтической и детской стоматологии, а также ортодонтии - такие системы отсутствуют для оценки стоматологического статуса зубов с дефектом твердых тканей зуба.

Проведенная нами разработка разъяснительной системы для оценки состояния зубов с дефектом твердых тканей, возникших по различным этиологическим причинам, характеризующая конкретные клинические состояния решает эту проблему.

В связи с этим приводим перечень рубрик МКБ-С для оценки состояния зубов с дефектами твердых тканей: