Патология аденогипофиза

Дисфункция аденогипофиза заключается в снижении (гипопитуитаризм) или повышении (гиперпитуитаризм) продукции тропинов и, соответственно, в усилении или ослаблении деятельности регулируемых ими периферийных эндокринных желез.

22.4.1.Гипопитуитаризм бывает частичным (угнетена продукция нескольких тропинов) или тотальным (пангипопитуитаризм).

Парциальный гипопитуитаризм проявляется в виде гипофизарного нанизма и гипогонадотропного гипогонадизма.

Гипофизарный нанизм (гипофизарная карликовость) – первичная форма задержки роста, связанная с гипопродукцией соматотропина (СТГ). Рост, как правило, тормозится уже на 2 – 4 году жизни и окончательно не превышает 90 – 120см. Если нет сопутствующего дефицита других тропинов, то задержка роста и прибавка в весе носят пропорциональный характер и практически не сказываются на общем состоянии организма. В настоящее время истинный гипофизарный нанизм лечится рекомбинантным СТГ.

Гипогонадотропный гипогонадизм (адипозо-генитальная дистрофия) возникает при гипопродукции гонадотропинов и является вторичным заболеванием. Патология чаще встречается у мальчиков и обычно проявляется в 10-13-летнем возрасте в виде недостаточности развития половой сферы - гипогенитализма, ожирения по женскому типу и увеличения молочных желез – гинекомастии. Вторичные половые признаки ослаблены: гипоплазия мошонки и полового члена, часто неопущение яичек в мошонку - крипторхизм. У девочек, помимо избыточной массы тела и недоразвития вторичных половых признаков, не формируются овариальный и маточный циклы.

Принципы терапии базируются на заместительной гормональной терапии: у мальчиков – хориогонином и тестостероном, у девочек – синестролом и прогестероном. В диете ограничивают углеводы и жиры. При патологически повышенном аппетите - булимии назначают препараты, подавляющие чувство голода – анорексигенны.

Тотальный пангипопитуитаризм характеризуется дефицитом гипофизарных гормонов, развиваясь, как правило, в определенной последовательности: СТГ – ГТГ – АКТГ – ТТГ.

Дефицит СТГ у детей вызывает снижение темпов роста, а у взрослых симптомов его недостаточности может вообще не быть (иногда гипогликемия натощак, атрофия мышц, а из-за нехватки гипофизарного эритропоэтина – гипопластическая анемия).

Дефицит ГТГ характеризуется недостаточной стимуляцией секреции половых гормонов и проявляется вторичнымгипогонадизмом: выпадением волос на лобке и под мышками, понижением полового влечения - либидо, импотенцией и бесплодием, а у женщин еще и отсутствием менструации – амеореей.

Дефицит АКТГ характеризуется недостаточной стимуляцией секреции гормонов надпочечников – катехоламинов, глюко- и минералокортикоидов. Он проявляется снижением стрессустойчивости, повышенной утомляемостью, снижением аппетита и похудением. Гипонатриемия субъективно ощущается вкусовой тягой к «солененькому».

Дефицит ТТГ характеризуется недостаточной стимуляцией секреции гормонов щитовидной железы – трийодтиронина и тироксина, вызывая вторичный гипотиреоз и ожирение.

Дефицит других тропинов не столь постоянен, но, тем не менее, дополняет картину расстройств. Так, уменьшение продукции МСГ вызывает депигментацию кожи, дефицит АДГ - развитие несахарного диабета, а недостаток опиоидных пептидов – депрессии. Тяжесть пангипопитуитаризма варьирует от минимальной с характерной гипогликемией натощак и пониженной стрессустойчивостью, до тяжелой общей гипоталамо-гипофизарной недостаточности, с исходом в кому. При остром тяжелом течении гипопитуитарная кома сочетает признаки гипотиреоидной и гипокортикоидной ком, проявляясь в виде ступора, адинамии, судорог, гипогликемии, гипонатриемии и гипотермии.

Клинически выраженные формы пангипопитуитаризма, связанные с определенной этиологией рассматриваются как самостоятельные болезни (синдромы), например, синдромы Симмондса и Шихена.

Болезнь Симмондса - тотальное выпадение функции передней доли гипофиза, наблюдаемое при гибели 95% его гормонпродуцирующих клеток. Этиологическими факторами синдрома являются опухоли, тромбоз и эмболия кавернозного синуса, кровоизлияния в гипофиз при черепно-мозговых травмах и эклампсии беременных, инфекционные поражения этого отдела мозга (сифилис и др.). В патогенезе и клинической картине доминируют явления вторичного гипокортицизма, дефицита СТГ и ТТГ в виде анорексии, обезвоживания, обессоливания, гипотермии, анемии и исхудания. Характерна картина прогерии – преждевременного старения. Прогноз неблагоприятен при прогрессирующей опухолевой деструкции гипофиза и более благоприятен (в плане выздоровления) при его инфекционно-токсических поражениях.

Синдром Шихена – хронический послеродовой пангипопитуитаризм. В этиологии синдрома лежит острое нарушение кровоснабжения аденогипофиза, вызванное массивной кровопотерей, ДВС, коллапсом и шоком в ходе патологических родов. Циркуляторное расстройство не вызывает острого тотального некроза железы, однако каким то образом провоцирует ее аутоиммунное поражение. Развивается аутоиммунный гипофизит, довершающий деструкцию гипофиза в подостром и даже хроническом режимах. В патогенезе и клинической картине доминируют явления дефицита пролактина и гонадотропинов. Имеются явные признаки гипотиреоза и менее выраженные гипокортицизма.

22.4.2.Гиперпитуитаризм чаще бывает парциальным. Он возникает в результате аденомы (гиперплазии) гормонпродуцирующих клеток гипофиза: пролактиномы, соматотропиномы и адренокортикотропиномы.

Пролактинома сопровождаются гиперпродукцией пролактина, вызывающего персистирующую лакторрею – аменорею у женщин и бесплодие у мужчин.

Соматотропинома сопровождается гиперпродукцией СТГ и возникновением макросомий в виде гигантизма и акромегалии.

Гигантизм развивается в период полового созревания. Для него характерен не соответствующий возрасту пропорционально усиленный рост скелета, нарушения высшей нервной деятельности, внутренних органов и эндокринных желёз. С нейропсихической точки зрения гиганты недоразвиты, у них отмечаются проявления ребячливости, спутанности сознания, меланхолии, идеи преследования и, в большинстве случаев, посредственные умственные способности. Со стороны внутренних органов наибольшие функциональные отклонения наблюдаются в сердечнососудистой системе в виде брадикардии, гипотонии и вазомоторных расстройств (синюшность и похолодание конечностей). Эндокринные нарушения чаще всего проявляются в виде гипогенитализма, редко - гипофизарного диабета и ожирения.

Акромегалия чаще развивается в возрасте 20-40 лет, когда нормальное формирование скелета и внутренних органов окончено. Она характеризуется непропорциональным увеличением костей черепа и конечностей, носа, губ, языка, ушных раковин, а также внутренних органов. Гиперпродукция СТГ повышает митотическую активность клеток организма и синтез инсулина, обеспечивающего анаболические реакции во вновь образующихся клетках. У 20-30% акромегаликов такая стимуляция, в конце концов, приводит к истощению инсулярного аппарата поджелудочной железы и развитию так называемого гипофизарного диабета. Другие эндокринные нарушения чаще всего проявляются в виде расстройств щитовидной и половых желёз. У женщин отмечается исчезновение менструаций, бесплодие и маскулинизация - огрубление голоса и оволосение по мужскому типу. У мужчин вслед за преходящим периодом повышенной половой активности наблюдается снижение потенции и либидо, атрофия семенников и полового члена. Заболевания щитовидной железы (в виде гипер- или гипотиреоза) встречаются чаще у женщин. Высшая нервная деятельность у больных акромегалией часто нарушена - снижены умственные способности, отмечаются психическая заторможенность или маниакальные состояния. Характерны головная боль, парезы и параличи глазодвигательного нерва. Периферические поражения нервов обусловлены сдавливанием их разрастающейся костной тканью.

Лечение акромегалии и гигантизма направлено на ликвидацию опухолевого гипофизарного симптомокомплекса (рентгенотерапия), эндокринного периферического синдрома (половые гормоны, противодиабетические средства и др.) и нарушений деятельности внутренних органов по показаниям (кардиотонические, гипертензивные препараты и др.).

Адренокортикотропинома характеризуется гиперпродукцией АКТГ, вызывающего повышенную стимуляцию коры надпочечников и увеличение продукции ею стероидных гормонов (см. раздел 22.5.1).

22.5.Патология надпочечников

Надпочечники производят около 60 стероидных, катехоламиновых и пептидных гормонов. Активация коры надпочечников осуществляется АКТГ гипофиза, завершаясь усилением синтеза глюкокортикостероидов и андрогенов. Синтез минералокортикоидов стимулируется главным образом ангиотензином II и, в меньшей степени, адренокортикотропином. Хромаффиноциты мозгового вещества надпочечников вырабатывают катехоламины – гормоны адаптации (стресса): адреналин, дофамин и норадреналин. Синтез катехоламинов контролируется кортикостероидами и пептидом нейротензином, а их выброс из секреторных гранул при стрессе инициируется симпатической стимуляцией Н-холинорецепторов хромаффиноцитов. В корковом и мозговом веществе надпочечников образуются опиатные пептиды: нейротензин, мет-энкефалин и β -эндорфин, обеспечивающие организм физиологическим выходом из стресса. Надпочечники являются жизненнонеобходимыми эндокринными железами: «Вся человеческая жизнь – от появления на свет, до предсмертной агонии – происходит под знаком высочайшей активности этих небольших органов, суммарный вес которых всего лишь около 8 грамм».

Дисфункции надпочечников достаточно распространены и наблюдаются у 1, 5% населения планеты. Они включают как первичные врожденные и приобретенные нарушения в самих железах, так и вторичные эндокринопатии, возникающие при расстройствах их регуляции. Они могут быть тотальными или парциальными, и проявляться в виде гипер- и гипофункций.

22.5.1.Тотальный гиперкортицизм чаще всего вызвается гиперстимуляцией надпочечников АКТГ (синдром Иценко-Кушинга) и является вторичной патологией. В меньшей степени (15 – 30%) она носит первичный характер и вызвана гормонально активной опухолью самой железы – глюкокортикостеромой. В этом случае болезнь развивается на фоне низкой продукции АКТГ и называется АКТГ – независимым синдромом Иценко – Кушинга. Примерно у 55% больных опухоль доброкачественна и превалирует у женщин. Злокачественные глюкокортикостеромы относительно чаще встречаются у мужчин. У подростков и молодых людей АКТГ - независимый синдром Иценко – Кушинга иногда обусловлен образованием адренокортикостимулирующих аутоантител, вызывающих двустороннюю гиперплазию коркового вещества надпочечников.

Поскольку обе формы болезни сопровождаются гиперпродукцией одних и тех же стероидных гормонов, то и их патогенез во многом схож. Его главной особенностью является резкое усиление в печени глюконеогенеза избытком глюкокортикоидов. Следствием этого в крови нарастает гипергликемия, стимулирующая секрецию инсулина β – клетками pancreas. Со временем у лиц с недостаточными резервами β – клеток наступает их истощение в виде гипопродукции инсулина и развивается стероидный диабет (до 30%). Его особенностью является высокая резистентность к лечению инсулином.

Чрезмерная активация глюконеогенеза сопровождается вовлечением в процесс большого количества аминокислот, ослабляя белковый синтез и зависящую от него регенерацию. Из-за снижения ее темпов кожа, мышцы, кости и другие ткани атрофируются. Кожа становится тонкой, сухой, через неё просвечивают сосуды, придающие ей багрово-красную окраску. Атрофические процессы в мышцах обусловливают резкую их слабость, что является одним из ранних симптомов болезни. Плохо заживают раны. Снижение содержания оссеина в костях нарушает формирования их белкового каркаса. Одновременно кости декальцинируются, становятся остеопорозными и склонными к переломам. Иммунодепрессивное действие глюкокортикоидов провоцирует кожные бактериальные и грибковые инфекции.

Нарушения липидного обмена проявляются в своеобразном неравномерном распределении жира на лице («лунообразное» лицо), шее, животе (в виде «фартука»). В крови повышается уровень свободных жирных кислот, холестерина и атерогенных липопротеидов, провоцирующих атеросклероз.

Увеличение продукции надпочечниками половых стероидов по принципу обратной связи подавляет гормональную активность половых желёз, вызывая их атрофию, инволюцию половых органов, снижение либидо и бесплодие.

Увеличение продукции альдостерона - гиперальдостеронизм проявляется гипернатриемией, гипокалиемией и внутриклеточным алкалозом. Из-за увеличения реабсорбции воды, возрастает ОЦК и, как следствие, развивается гипертензия. Её итогом является формирование сердечной (левожелудочковой) и почечной недостаточности.

Лечение болезни Иценко-Кушинга предусматривает нормализацию гипоталамических нарушений, секреции АКТГ, глюкокортикоидов и нарушений обмена. Применяют облучение гипоталамо-гипофизарной области. В начальной стадии заболевания используют медикаменты, блокирующие продукцию гипофизарных гормонов. Симптоматическое лечение включает нормализацию электролитного обмена назначением калийсберегаюших диуретиков. При аменорее у молодых женщин назначается циклическая гормональная терапия половыми гормонами. Диетотерапия направлена на ограничение жиров, углеводов, натрия и воды.

22.5.2.Парциальный гиперкортицизм проявляется в виде первичного или вторичного гиперальдостеронизма.

Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) в 85% случаев развивается в результате доброкачественной гормональноактивной опухоли коры надпочечников - альдостеромы. Альдостеромы могут иметь также эктопическую локализацию: яичники, кишечник, щитовидная железа. Так как избыток альдостерона не подавляет продукцию АКТГ, то секреция других надпочечниковых гормонов не страдает. Синдром Конна в два чаще возникает у женщин, преимущественно в возрасте 30-50 лет.

Патогенез заболевания определяет избыточная, не зависящая от активности системы ренин-ангиотензин, продукция альдостерона. Гормон стимулирует реабсорбция натрия и воды, вызывая гипернатриемию и увеличение ОЦК. Избыток натриевых ионов повышает чувствительность α -адренорецепторов миоцитов сосудов и β -адренорецепторов миокардиоцитов к катехоламинам. Суммарно эти прямые и опосредованные эффекты альдостерона сопровождаются формированием артериальной гипертензии – главнейшего проявления первичного гиперальдостеронизма. Особенно сильно возрастает диастолическое АД, повышающее нагрузку на миокард левого желудочка и угрожающее возникновением сердечной недостаточности. Наряду с повышенной реабсорбцией натрия в дистальных канальцах прогрессивно усиливается выведение калия и развивается гипокалиемия. Ее следствиями являются сильные головные боли, тяжелые тахиаритмии, атония кишечника, нарастающая мышечная слабость. Со стороны почек наблюдается развитие калиопенической нефропатии, которая проявляется ночной полиурией и полидипсией. Гипокалиемия сопровождается развитием выделительного алкалоза, снижающего уровень ионизированного кальция в крови, что вызывает тетанические судороги. Отеки при синдроме Конна возникают лишь после развития осложнений: сердечной и почечной недостаточности.

Вторичный гиперальдостеронизм характеризуется гиперпродукцией альдостерона, стимулированной компонентами системы ренин-ангиотензин. Поскольку эта система активируется при сердечнососудистой, лёгочной, печёночной и почечной патологии, то и гиперальдостеронизм является их осложнением. Компоненты ренин-ангиотензинового каскада подавляют эффективность натрийуретических гормонов (предсердного и гипоталамического), что наряду с гипертензией обеспечивает формирование генерализованных отеков.

Лечебные мероприятия при синдроме Конна заключаются в удалении опухоли. При вторичном гиперальдостеронизме назначают средства, ингибирующие образование ангиотензина II и синтез альдостерона. Показаны натрийуретики, а для коррекции гипокалиемии - препараты калия.

22.5.3.Тотальный гипокортицизм может быть первичным (при поражении коры надпочечников) и вторичным (при гипопродукции кортиколиберина и АКТГ или хроническом введении экзогенных кортикостероидов).

Первичный гипокортицизм (хроническая недостаточность коры надпочечников) известна как болезнь Аддисона или бронзовая болезнь. Она встречается сравнительно редко и развивается в возрасте от 20 до 50 лет. Наиболее частыми её причинами являются атрофия коркового слоя желёз аутоиммунного генеза (80% случаев) или двусторонний туберкулёз надпочечников (20% случаев). Достаточно длительно болезнь находится в латентной фазе, пока не погибнет не менее 90% адренокортикоцитов, после чего она проявляется.

Патогенез заболевания связан со снижением продукции глюко - и минералокортикоидов и, в меньшей степени, половых гормонов. Компенсаторно повышается продукция АКТГ, который, обладая меланоцитстимулирующим эффектом, вызывает своеобразную «бронзовую» гиперпигментацию кожи и слизистых.

Дефицит глюкокортикоидов тормозит в печени и мышцах глюконеогенез и гликогеногенез. В результате развивается стойкая гипогликемия натощак, способная вызвать кому со смертельным исходом. У детей возможна спонтанная гипогликемия даже после приема пищи. Дефицит гликогена и глюкозы в миоцитах вносит существенный вклад в развитие мышечной слабости и адинамии. Нарушения белкового обмена храктеризуются снижением синтеза печеночных протеинов и развитием гипопротеинемии. В целом мышечная масса уменьшается, что во многом связано с нехваткой андрогенов, тормозящей анаболические процессы в миоцитах. В адипоцитах ткани ослабевает липогенез и усиливается липолиз, что вызывает уменьшение жировых запасов и усугубляет похудение.

Гипоальдостеронемия приводит к усиленному выведению натрия и воды с мочой, вызывая гиповолемию. У больных при водной нагрузке гипонатремия усугубляется, а почки оказываются не в состоянии экскретировать воду. У них легко развивается «водное отравление» из-за внутриклеточной гипергидратации и по этой причине оно абсолютно соль – зависимо: исключение поваренной соли из рациона неизбежно заканчивается смертельным исходом. Электролитные сдвиги, помимо гипонатриемии, характеризуются гиперкалиемией, приводящей к тяжелым нарушениям сердечного ритма - брадиаритмиям. Для болезни Аддисона характерна гипотензия из-за гиповолемии, снижении чувствительности α -адренорецепторов сосудов к катехоламинам и брадиаритмий. Она протекает с частыми обострениями в виде гипотонического криза и ортостатического коллапса, а при стрессировании может закончиться смертельным шоком.

Вторичный гипокортицизм – «аддисонизм» характеризуется практически нулевой продукцией АКТГ. По этой причине отсутствует гиперпигментация и, более того, кожа может светлеть («белый аддисонизм»). Надпочечниковая недостаточность часто ограничивается гипоглюкокортикоидными проявлениями, без выраженного гипоальдостеронизма (гиповолемия и гиперкалиемия бывают нечасто) и гипоандрогенизма.

Острая тотальная недостаточность надпочечников может вознуть при тромбозе их сосудов (синдром Уотерхауза – Фредериксена) или коагулопатии потребления (синдром Санарелли – Шварцмана), развивающихся в ходе сепсиса и токсикосептического шока. Проявления синдромов близки к тяжелому аддисоническому кризу.

Принципы терапии болезни Аддисона. Этиотропное лечение заключаются в ликвидации туберкулёзного процесса противотуберкулёзными препаратами и аутоаллергии глюкокортикоидами. Одновременно глюкокортикоиды осуществляют заместительную и патогенетическую терапию, коррегируя обменные нарушения. Симптоматическая терапия заключается в поддержании функций сердечнососудистой системы применением кардиотоников и гипертензивных средств.

22.5.4.Патология мозгового вещества надпочечников проявляется в виде первичной гипер – и гипофункции или развивается вторично, формируясь в ходе патогенеза гипер – и гипотонических состояний, гипер – и гипогликемий, аритмий и др.

Первичная гиперфункция возникает в результате гиперпродукции катехоламинов хрромаффиноцитами при их доброкачественной (феохромоцитома) или злокачественной (феохромоцитобластома) опухоли.

Патогенез заболевания связан с катехоламиновой стимуляцией α – и β -адренорецепторов клеток организма в результате чего формируется злокачественная гипертензия и тяжелые обменные расстройства. У большей части больных эти нарушения проявляются в виде острых катехоламиновых кризов, у остальных – патология более или менее стационарна. В зависимости от типа выделяемого катехоламина различают норадреналиновые, адреналиновые и смешанные кризы. Норадреналиновый криз характеризуется преимущественной стимуляцией α -адренорецепторов, что проявляется прежде всего высочайшей гипертензией: систолическое АД повышается до 320мм рт. ст..Особенностью адреналинового криза является преимущественная стимуляция β -адренорецепторов, сопровождающихся острой гипотензией, тахикардией и гипергликемией. Для смешанных кризов характерна гипертензия, чередующаяся с ортостатической гипотензией, тахиаритмия, жар, затем профузное потоотделение. Обменные нарушения связаны с гипергликемией и метаболическим ацидозом. Криз сопровождается тревогой, страхом, головной болью и болями в груди, пояснице и животе. Зрачки расширены (мидриаз), зрение нарушено из-за диплопии и спазма аккомадации. Продолжительность такой катехоламиновой атаки – от 5 мин. до суток и более. Типичными осложненями криза являются фибрилляция желудочков сердца, инфаркт миокарда и почек, инсульт, отек легких. Терминальное состояние, комбинирующее эти явления известно как «катехоламиновый шок». Избыточная продукция хромаффиномами энкефалина искажает типичные проявления и воспроизводит симптоматику так называемого «вагального криза» с падением АД и другими явлениями характерными для парасимпатической стимуляции. Гиперпродукция вазоинтестинального пептида (ВИП) дополняет картину диареей, АКТГ – явлениями гиперкортицизма. Срок жизни больных хромаффиномами укорочен из-за осложнений, даже если опухоль доброкачественная.

Принципы терапии заключаются в подавлении продукции катехоламинов опухолью.

Гипофункция мозгового вещества надпочечников чаще всего вторична и развивается на фоне конституциональной ваготонии, сахарного диабета, аномалий обмена тирозина и алкоголизма. Она нередко сочетается с гипокортицизмом и обычно проявляется в виде адреномедуллярной недостаточности: нарушением адаптации системы кровообращения к переходу тела в вертикальное положение - ортостатическим коллапсом. Форма генерализованной симпатоадреналовой недостаточности, охватывающей гипофункцию хромаффинной ткани и пониженный тонус симпатических нервов, квалифицируется как «гипотоническая болезнь». Больные этой болезнью имеют пониженное «рабочее АД», брадикардию в покое, склонны к ортостатическим коллапсам, страдают метеопатией.

Принципы терапии заключаются в лечении основных заболеваний, вызывающих адреномедуллярную недостаточность и применении общетонизирующих средств.

22.6.Патология щитовидной железы

Тиреоидные гормоны - тетрайодтиронин (тироксин) и в 3 раза более активный трийодтиронин активируют более 100 клеточных ферментов опосредованно через мембранные и ядерные рецепторы клеток - мишеней. Спектр биологических эффектов тиреоидных гормонов очень широк (Табл.13), а патология щитовидной железы сопровождается многочисленными обменными и функциональными расстройствами.