Часть 3. Клиническая психология. обусловлена тем, что активность участников группы сама по себе является лечебным фактором групповой психотерапии

обусловлена тем, что активность участников группы сама по себе является лечебным фактором групповой психотерапии. Важно подчеркнуть, что ос­новные характеристики поведения психотерапевта определяются не только теоретической ориентацией, но и актуальной групповой ситуацией, а также фазой развития психотерапевтической группы.

Более конкретное представление о способах поведения психотерапевта может дать методика определения способов руководства группами, разрабо­танная Кратохвилом (см. Психологический практикум).

Организационные аспекты групповой психотерапии. Эффективность групповой психотерапии как лечебного метода подтверждена многочислен­ными исследованиями. На основе опыта практической работы сформирова­лись представления об организационных аспектах групповой психотерапии: продолжительности всего курса лечения и отдельного сеанса, частоте заня­тий, составе психотерапевтических групп и принципах их подбора, количе­стве психотерапевтов, комбинации различных методов (основных и вспомо­гательных, вербальных и невербальных) и пр.

Продолжительность курса групповой психотерапии может быть различ­ной. Она зависит от типа медицинского учреждения, нозологической при­надлежности пациентов, применяемых методов и ряда других факторов. Однако большинство психотерапевтов и исследователей считают, что опти­мальным сроком лечения является 8-10 недель при частоте занятий 4-5 раз в неделю с продолжительностью одного сеанса 1, 5 ч. Таким образом, курс групповой психотерапии в оптимальном варианте рассчитан на 40-50 заня­тий, то есть 60-75 ч.

Важным организационным аспектом, который во многом определяет эф­фективность групповой психотерапии, является организация психотерапев­тической группы с точки зрения ее численности и состава. Психотерапевти­ческая группа — это малая целевая группа, относительно немногочисленная общность пациентов, находящихся между собой в непосредственном личном общении и взаимодействии, созданная для достижения определенных психо­терапевтических целей и использующая для их достижения групповую ди­намику. На практике число членов психотерапевтической группы колеблет­ся от 3 до 30 чел. Возможно создание малых групп (до 10 чел.), средних (от 11 до 20 чел.) и больших (от 21 до 30 чел.). Однако наиболее эффективной является группа, находящаяся на границе малой и средней и насчитываю­щая от 8 до 12 участников. Групповая психотерапия иногда сочетается с ин­дивидуальной, однако в таком случае групповая форма все же выступает в качестве ведущего метода лечения.

В литературе дискутируется вопрос о таком параметре, как однородность-неоднородность (гомогенность-гетерогенность) группы, то есть о том, каких пациентов следует включать в конкретную группу — совпадающих по своим

Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике ■ 687

характеристикам или различающимся. Проблема однородности-неоднород­ности касается таких характеристик как нозологическая принадлежность, синдромология, пол, возраст, социокультурный уровень, уровень интеллек­та, личностные особенности, основные типы конфликтов и проблем, преоб­ладающие способы поведения и эмоционального реагирования, сходные жиз­ненные психотравмирующие ситуации. Наиболее дискутируемой проблемой является проблема однородности-неоднородности по нозологическому при­знаку. В качестве наиболее предпочтительного варианта многие авторы рас­сматривает однородную в нозологическом отношении группу. При этом ис­ходят из того, что нозологическая принадлежность в значительной степени конкретизирует задачи психотерапии, определяет направленность и глуби­ну психологических вмешательств. Однако существуют данные, свидетель­ствующие об эффективности и неоднородных в нозологическом отношении групп. Что касается других параметров, то большинство исследователей и практиков склоняются к неоднородности, по возможности, большему раз­нообразию других признаков, в частности таких как пол, возраст, лично­стные особенности, основные типы конфликтов и проблем, преобладающие способы поведения и эмоционального реагирования, сходные жизненные пси­хотравмирующие ситуации и пр. Это связано прежде всего с тем, что в таких группах в силу различий между пациентами с большей вероятнос­тью могут возникать самые разнообразные ситуации и взаимодействия, каждая из которых будет значимой для того или иного пациента. Сторон­ники неоднородности психотерапевтической группы полагают, что в такой группе возможна более глубокая психотерапия, так как одна из важней­ших ее задач заключается в конфронтации пациента, имеющего узкий ди­апазон поведенческих и эмоциональных стереотипов, с другим, отличающим­ся альтернативным поведением и реакциями. Разнородность группы способ­ствует столкновению многих способов реагирования, дает пациенту возмож­ность научиться различать оттенки в отношениях между людьми учит тер­пимо, лояльно относиться в противоположному поведению и отличным от своих реакциям; помогает научиться чувствовать себя безопасно в непривыч­ной среде, среди других людей с другими отношениями, ценностями, уста­новками. Отмечают также и такие преимущества разнородных групп, как более эффективное научение, быстрое формирование групповой культуры, большие возможности ослабления психологической защиты и проекции при интерпретации поведения других. Приверженцы однородных групп отме­чают такие их особенности, как быстрая взаимная идентификация, ускоре­ние инсайта, уменьшение длительности лечения, быстрое возникновение взаимной эмпатии, катарсис, уменьшение сопротивления и проявлений де­структивного поведения, более редкое формирование подгрупп. Принцип однородности состава группы чаще всего реализуется при лечении крайних

688 ■ Часть 3. Клиническая психология

возрастных контингенте» (дети, подростки, пожилые люди) или лиц с четко доминирующей проблематикой (например, при наркотической зависимос­ти). В целом, глубинная психотерапия предполагает большее разнообразие в составе группы. При этом оптимальный состав группы должен быть та­ким, чтобы ее члены, несмотря на различия, могли вести между собой пло­дотворную дискуссию.

Психотерапевтические группы также подразделяются на открытые и за­крытые. Открытые группы не имеют постоянного состава участников: по мере окончания лечения одни пациенты уходят из группы и на их место в состав уже работающей группы включают новых участников. В открытых группах, как правило, нет заранее фиксированной длительности работы. Закрытые группы отличаются постоянством состава участников, новые члены в группу не включаются даже в том случае, если из нее по какой-то причине выбыва­ет пациент до окончания срока лечения. Закрытые группы обычно имеют фиксированную продолжительность работы.

Вопрос об эффективности открытых и закрытых психотерапевтических групп также широко дискутируется в литературе. Можно указать такие осо­бенности закрытых групп, как их большую эффективность, совместное и од­новременное прохождение всеми пациентами фаз психотерапевтического процесса, значительная глубина и сила групповых переживаний, высокая степень идентификации психотерапевта с группой, его большая эмоциональ­ная вовлеченность и ответственность, большая сплоченность и эффективность углубленной работы по достижению инсайта, наличие более благоприятных условий для проведения эксперимента по использованию различных мето­дов психотерапии и их сравнению. В качестве преимуществ открытых пси­хотерапевтических групп указывают более легкое усвоение пациентом, всту­пающим в уже работающую группу, групповых норм, целей, ценностей — всего того, что называется групповой культурой или групповой идеологией в целом, менее выраженное сопротивление; положительное влияние на вновь поступивших участников группы тех пациентов, которые заканчивают лече­ние; большую эффективность при выполнении различных заданий тренин-гового и обучающего характера (в частности, научение более эффективным социальным контактам). Закрытые психотерапевтические группы при ори­ентации на глубинную личностно-ориентированную психотерапию являют­ся более эффективными, так как в них быстрее формируется групповая спло­ченность, взаимопонимание и взаимопомощь, теплая эмоциональная атмос­фера, а также глубокое понимание целей и задач психотерапии, друг друга и себя самого. В стационарных условиях обычно используются закрытые психотерапевтические группы. В амбулаторной практике, когда существует высокая вероятность значительного отсева пациентов в процессе групповой психотерапии, предпочтение отдается открытым группам.

Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике ■ 689

Руководство психотерапевтической группой осуществляется групповым психотерапевтом. Его функции сложны и разнообразны, к его профессио­нальному уровню и поведению предъявляются высокие требования, что свя­зано с необходимостью быстрого и точного понимания групповой ситуации и того, что происходит с конкретным пациентом, выбора наиболее адекват­ных способов воздействия и конкретных методических приемов, высокого самоконтроля в отношении собственных проекций. Поэтому наиболее опти­мальным вариантом является ведение психотерапевтической группы двумя психотерапевтами: психотерапевтом и котерапевтом. Сам термин «котерапевт» в определенной степени предполагает подчиненную, второстепенную роль второго ведущего группы. Во многом такие представления обусловлены не только собственно термином, но и тем, что на практике такая совместная работа является одновременно и способом обучения групповых психотерапев­тов: как правило, в группе работает один опытный психотерапевт, а другой (котерапевт) — начинающий. В идеале же — оба психотерапевта являются равноправными партнерами, действуют в одном направлении. Теоретичес­кие попытки каким-либо образом содержательно развести функции психо­терапевта и котерапевта по сути никакого практического результата не дали. Следует отметить, что в качестве оптимального рассматривается вариант, когда группу ведут мужчина и женщина, что создает благоприятные усло­вия для разнообразных проекций участников группы, а также специалисты различной базовой подготовки —врач и психолог, каждый из которых при­вносит свои специфические знания и подходы к групповой ситуации и кон­кретным пациентам.

Групповая психотерапия применяется в системе комплексного лечения па­циентов с самыми различными заболеваниями: неврозы, алкоголизм и нар­комании, психозы, психосоматические и хронические соматические заболе­вания и пр. Показания к групповой психотерапии, так же как и к психо­терапии в целом, определяются, прежде всего, ролью психогенных факто­ров в этиопатогенезе заболевания и его социально-психологическими послед­ствиями. \