Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах

Основными причинами кровотечения в последовом периоде являются:

– аномалии прикрепления плаценты (плотное прикрепление и приращения):

– неполное предлежание плаценты;

– задержка в полости матки последа вследствие спазма внутреннего зева;

– гипотония матки;

– разрывы мягких родовых путей;

– коагулопатии.

В последовом периоде основной операцией по остановке маточного кровотечения является операция ручного отделения плаценты и выделения последа, которую проводят на фоне введения роженице утеротоников. Приступать к операции необходимо при объеме кровопотери 250 мл и продолжающемся кровотечении, если отсутствуют признаки отделения плаценты (при наличии этих признаков послед выделяют наружными приемами). Операция показана также и при отсутствии кровотечения и признаков отделения плаценты в течение 30 мин после рождения плода.

Последовательность действий акушера при кровотечении в последовом периоде:

– оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери перед началом операции;

– начать внутривенное введение утеротоников и анестетиков;

– обработать руки врача-акушера и наружные половые органы роженицы;

– провести операцию ручного отделения плаценты и выделения последа;

– при выведении руки из полости матки дополнительно ввести внутривенно одномоментно окситоцин или метилэргометрин (1 мл в 20 мл изотонического раствора);

– осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения;

– оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери;

– возместить кровопотерю путем введения кристаллоидов, желатиноля, препаратов крови (в зависимости от объема кровопотери, показателей гемоглобина и гематокрита);

– продолжать внутривенно капельно вводить утеротоники в течение не менее 2 ч после операции;

– осуществлять постоянный контроль за высотой стояния дна матки, ее тонусом и объемом наружной кровопотери;

– перевести родильницу в послеродовое отделение после нормализации показателей гемодинамики и восполнения кровопотери.

Операцию ручного отделения плаценты и выделения последа выполняют следующим образом:

– после подготовки операционного поля под внутривенным наркозом вводят правую руку во влагалище и полость матки;

– пилящими движениями правой руки отделяют плаценту от стенки матки и левой рукой извлекают послед наружу, потягивая за пуповину, не выводя правую руку из полости матки;

– проводят обследование полости матки, удаляют сгустки крови, обрывки оболочек и плацентарной ткани;

– оценивают целость стенок матки и ее тонус (при хорошем тонусе стенки матки обхватывают руку);

– выводят правую руку из полости матки;

– осматривают мягкие родовые пути, ушивают повреждения.

Причины кровотечения в раннем послеродовом периоде:

– осложнения последового периода;

– нарушение сократительной активности матки (самая частая причина);

– разрывы мягких родовых путей (матки, стенок влагалища, промежности);

– врожденные и приобретенные коагулопатии.

Для остановки кровотечения в раннем послеродовом периоде применяют ручное обследование полости матки, которое обязательно проводят на фоне введения утеротоников.

Последовательность действий акушера при кровотечении:

– оценка общего состояния родильницы и объема кровопотери;

– наружный бережный массаж матки с последующей местной гипотермией (лед на низ живота);

– внутривенное капельное введение окситоцина (1 мл в 400 мл изотонического раствора, скорость введения 30–40 капель в минуту);

– одномоментное внутривенное введение метилэргометрина (1 мл в 20 мл изотонического раствора);

– ручное обследование полости матки под внутривенным наркозом анестетиками короткого действия;

– осмотр мягких родовых путей, ушивание разрывов, введение в шейку матки 1 мл окситоцина (энзапроста или метилэргометрина);

– повторная оценка общего состояния родильницы, показателей гемодинамики и объема кровопотери;

– возмещение кровопотери в зависимости от ее объема, показателей гемоглобина и гематокрита (суммарный объем переливаемых растворов должен превышать объем кровопотери на 60 – 80 %; соотношение объемов крови, альбумина, коллоидов и кристалло­идов должно составлять 1: 0, 2: 1: 1).

Ручное обследование полости матки проводят в малой операционной под внутривенным наркозом после соответствующей подготовки, на фоне внутривенного капельного введения утерото­ников.

При продолжающемся кровотечении могут быть использованы рефлекторные и механические способы остановки кровотечения (тампон с эфиром в задний свод влагалища, наложение клемм по Бакшееву или Квантилиани, наложение шва по Лосицкой). Отсутствие эффекта от проведенной терапии и кровопотеря, превышающая 2 % от массы тела родильницы, требуют чревосечения с целью удаления матки (без придатков) как источника кровотечения.

Показаниями к операции ручного обследования полости матки являются:

- обнаружение дефекта плацентарной ткани;

- задержка доли плаценты и ²/₃ плодных оболочек;

– наличие рубца на матке;

– проведенные в родах акушерские операции (наложение щипцов, наружно-внутренний поворот плода на ножку, плодоразрушающие операции);

– гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде;

– разрыв шейки матки III степени;

– преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты в периоде изгнания.

Алгоритм выполнения этой операции следующий.

1. Левой рукой раздвигают половые губы, сложенную в виде конуса кисть правой руки вводят во влагалище, а затем в полость матки. Левой рукой фиксируют матку через стерильную подкладную на передней брюшной стенке.

2. Рука в полости матки обследует стенки матки на всем их протяжении и удаляет обнаруженные сгустки крови, обрывки плацентарной ткани и оболочек.

3. Перед выведением руки из полости матки оценивают целость стенок матки и ее тонус. При нормальном тонусе стенки матки плотно охватывают руку акушера. Перед выведением руки одномоментно следует внутривенно ввести метилэргометрин или окситоцин (1 мл в 20 мл изотонического раствора).

4. Проводят осмотр мягких родовых путей с помощью зеркал и ушивание разрывов.

5. Оценивают общее состояние родильницы и объем кровопотери; возмещают кровопотерю.

6. При обнаружении разрыва матки срочно выполняют чревосечение, во время которого решают вопрос об объеме операции на матке (ушивание разрыва, удаление матки).