ЗАТВЕРДЖУЮ. (посада роботодавця або керівника органу,_________________________________________ (посада роботодавця або керівника органу, _________________________________________ який призначив комісію) ______________ __________________________ (підпис) (ініціали та прізвище)
____ ______________ 20__ р.
МП
АКТ (спеціального) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) _____ ___________ 20__ р. о ___ год. ____ хв.
на _______________________________________________________________ (найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ, __________________________________________________________________ найменування органу, до сфери управління якого належить __________________________________________________________________ підприємство)
______________________________ _____________________________ (дата складення акта) (місце складення акта)
Комісія, призначена наказом від ___ _________ 20__ р. N ___
__________________________________________________________________ (найменування органу, який утворив комісію) у складі голови _____________________ ______________________ (прізвище, ім'я та по (посада, місце роботи) _____________________ батькові)
членів комісії: _____________________ ______________________ (прізвище, ім'я та по (посада, місце роботи) _____________________ ______________________ батькові)
за участю: _____________________ ______________________ (прізвище, ім'я та по (посада, місце роботи) _____________________ ______________________ батькові)
провела у період з ____ _________ 20__ р. по ____ ________ 20__ р. (спеціальне) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) ________________________________________________________ (місце події, кількість потерпілих, __________________________________________________________________ у тому числі із смертельним наслідком)
1. Відомості про потерпілого (потерпілих) __________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, професія (посада), __________________________________________________________________ стаж роботи — загальний, у тому числі на підприємстві, за __________________________________________________________________ професією; дата проходження навчання, інструктажу, перевірки __________________________________________________________________ знань з охорони праці, первинного та періодичного медичного __________________________________________________________________ огляду, професійного добору; __________________________________________________________________ наслідки нещасного випадку) __________________________________________________________________ (відомості про членів сім’ї, які перебувають на утриманні __________________________________________________________________ потерпілого, — прізвище, ім’я та по батькові, рік народження, __________________________________________________________________ ступінь родинного зв'язку, рід занять, - у разі нещасного випадку __________________________________________________________________ із смертельним наслідком)
2. Характеристика об’єкта, дільниці та місця,де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)___________________________________ (стисла характеристика об’єкта, дільниці та місця, де стався __________________________________________________________________ (сталася) нещасний випадок (аварія), із зазначенням відомостей про __________________________________________________________________ проектний, затверджений та фактичний режим роботи об’єкта __________________________________________________________________ (устатковання) до настання нещасного випадку (аварії) __________________________________________________________________ (стан об'єкта (дільниці), устатковання (конструкцій) і матеріалів __________________________________________________________________ перед нещасним випадком (аварією); висновок про їх відповідність __________________________________________________________________ нормативним вимогам) __________________________________________________________________ (відомості про аналогічні нещасні випадки (аварії) __________________________________________________________________ на підприємстві) __________________________________________________________________ (опис організації на підприємстві роботи з охорони праці та її __________________________________________________________________ недоліків (зазначаються тільки у разі групового нещасного випадку __________________________________________________________________ та нещасного випадку із смертельним наслідком) 3. Обставини, за яких стався (сталася) нещасний випадок(аварія) __________________________________________________________________ (опис подій, що сталися, робіт, що проводилися до нещасного __________________________________________________________________ випадку (аварії), їх процесу з початку зміни із зазначенням __________________________________________________________________ керівника робіт, його вказівок, дій потерпілого (потерпілих) та __________________________________________________________________ інших осіб, причетних до настання нещасного випадку (аварії) __________________________________________________________________ (послідовний виклад подій із зазначенням небезпечних та шкідливих __________________________________________________________________ виробничих факторів, які впливали на потерпілого, перелік машин, __________________________________________________________________ інструментів, устатковання, експлуатація яких призвела до __________________________________________________________________ нещасного випадку, небезпечних умов і небезпечних дій __________________________________________________________________ потерпілого або інших осіб, характеру аварії) __________________________________________________________________ (перелік заходів, вжитих відповідно до плану ліквідації наслідків __________________________________________________________________ нещасного випадку (аварії), надзвичайної ситуації або плану __________________________________________________________________ локалізації аварійних ситуацій)
4. Причини нещасного випадку (аварії) __________________________________________________________________ (основні технічні, організаційні та психофізіологічні причини __________________________________________________________________ нещасного випадку (аварії), включаючи перевищення гранично __________________________________________________________________ допустимих концентрацій (рівнів) небезпечних і шкідливих __________________________________________________________________ виробничих факторів, невідповідність засобів колективного, __________________________________________________________________ індивідуального та медичного захисту встановленим __________________________________________________________________ вимогам та їх недостатність (якщо це вплинуло на подію) __________________________________________________________________ (узагальнені результати перевірки стану охорони праці на __________________________________________________________________ підприємстві, проведеної органами державного нагляду за охороною __________________________________________________________________ праці та іншими органами — тільки у разі групового нещасного __________________________________________________________________ випадку та нещасного випадку із смертельним наслідком) 5. Заходи щодо усунення причин виникнення нещасного випадку (аварії) __________________________________________________________________ (заходи щодо усунення безпосередніх причин виникнення нещасного __________________________________________________________________ випадку і запобігання подібним випадкам) __________________________________________________________________ (заходи щодо ліквідації наслідків аварії — у разі необхідності) 6. Висновок комісії __________________________________________________________________ (нещасний випадок вважається (не вважається) пов’язаним з __________________________________________________________________ виробництвом) __________________________________________________________________ (складається акт форми Н-1 або форми НПВ, картка форми П-5 — у __________________________________________________________________ разі гострого професійного захворювання (отруєння) __________________________________________________________________ (відомості про осіб, у тому числі потерпілого, працівників іншого __________________________________________________________________ підприємства або сторонніх осіб, дії або бездіяльність яких __________________________________________________________________ призвели до нещасного випадку (аварії), перелік порушень вимог __________________________________________________________________ законодавства про охорону праці, посадових інструкцій тощо (із __________________________________________________________________ зазначенням статей, розділів, пунктів) __________________________________________________________________ (пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, дії або __________________________________________________________________ бездіяльність яких призвели до нещасного випадку (аварії) __________________________________________________________________ (запис про зустріч членів комісії з розслідування з потерпілими __________________________________________________________________ або членами їх сімей чи особами, які представляють їх інтереси, __________________________________________________________________ з метою розгляду питань щодо розв’язання соціальних проблем, які __________________________________________________________________ виникли внаслідок нещасного випадку, пропозиції щодо їх __________________________________________________________________ розв'язання відповідними органами, роз'яснення потерпілим (членам __________________________________________________________________ їх сімей, особам, які представляють їх інтереси) прав у зв'язку з __________________________________________________________________ настанням нещасного випадку)
7. Перелік матеріалів, що додаються Голова комісії _______________ __________________________________ (підпис) (ініціали та прізвище) Члени комісії_______________ ____________________________
|
