НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫСимптоматическое лечение больных ревматоидным артритом проводят НПВП, в целях уменьшения боли и воспаления в суставах (табл. 44-3). Таблица 44-3. Характеристика НПВП
* Селективные НПВП. Однако, поскольку НПВП редко эффективно контролируют клинические проявления артрита, не влияют на прогрессирование повреждения суставов и вызывают побочные эффекты, особенно у лиц пожилого возраста, монотерапия НПВП при ревматоидном артрите противопоказана. При выборе НПВП необходимо учитывать эффективность и переносимость лечения, возможность токсических реакций (табл. 44-4), возраст больных, характер сопутствующей патологии, приём других ЛС. Таблица 44-4. Побочные эффекты НПВП
Основной механизм действия НПВП заключается в ингибировании синтеза циклооксигеназы - ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты, предшественницы простагландинов. Установлено существование двух изоформ циклооксигеназы: структурного изофермента (циклооксигеназа 1-го типа), регулирующего продукцию простагландинов, участвующих в обеспечении нормальной (физиологической) функциональной активности клеток и индуцируемого изофермента (циклооксигеназа 2-го типа), экспрессия которого регулируется "провоспалительными" цитокинами, участвующими в развитии иммунного ответа и воспаления. Противовоспалительное, анальгетическое и жаропонижающее действие НПВП связано с их способностью ингибировать циклооксигеназу 2-го типа, в то время как наиболее часто встречающиеся побочные эффекты (поражение ЖКТ, почек, нарушение агрегации тромбоцитов) - с подавлением активности циклооксигеназы 2-го типа. Созданы новые НПВП, преимущественно ингибирующие циклооксигеназу 2-го типа (нимесулид, мелоксикам, целекоксиб), которые обладают такой же эффективностью, как и стандартные НПВП, но меньшей токсичностью, по крайней мере в отношении ЖКТ. У больных с факторами риска развития побочных эффектов [возраст старше 65 лет, тяжёлое поражение ЖКТ в анамнезе (язвы, кровотечения, перфорации), сопутствующие заболевания (например, сердечно-сосудистые), приём высоких доз НПВП, одновременный приём нескольких НПВП, приём ГК и антикоагулянтов, инфекция Helicobacter pylori ] необходимо назначать селективные НПВП (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб) и сочетать их при необходимости с блокаторами протонного насоса. Дозу НПВП следует увеличивать постепенно, оценивать эффект в течение 5-10 дней и лишь при его отсутствии использовать более токсичный НПВП. При обнаружении признаков НПВП-гастропатии необходимо решить вопрос о прерывании лечения НПВП. Их отмена позволяет купировать симптоматические побочные эффекты, повышает эффективность противоязвенной терапии и снижает риск рецидивирования язвенно-эрозивного процесса в ЖКТ. При невозможности прервать лечение следует максимально уменьшить дозу этих препаратов. Необходимо помнить о том, что альтернативные пути введения НПВП (парентеральный, ректальный) не предохраняют больных от возможности развития гастроэнтерологических побочных эффектов. Следует подчеркнуть, что монотерапия невсасывающимися антацидами (алгелдрат+магния гидроксид) и сукральфатом (препарат, обладающий пленкообразующими и цитопротективными свойствами), хотя и может быть использована для купирования симптомов диспепсии, однако не эффективна как в отношении лечения, так и профилактики НПВП-гастропатии. К наиболее эффективным препаратам относят ингибиторы протонного насоса и мизопростол. При достижении эффекта на фоне лечения базисными противовоспалительными препаратами необходимо максимально уменьшить дозу, а при возможности отменить НПВП.
|
