Участки измерения окружности

1. Середина верхней конечности. Окружность плеча определяется посере­
дине между акромиальным и локтевым отростками лопатки и локтевой
кости соответственно. Рука должна свободно висеть вдоль тела.

2. Середина бедра. Обследуемый находится в положении стоя, со слегка
расставленными ногами и равномерно опираясь на обе ноги. Измеритель­
ная лента располагается вокруг бедра горизонтально на середине расстоя­
ния между нижней частью ягодичной складки и складки, располагающей­
ся непосредственно сзади от надколенника.

3. Середина голени. Исходное положение — см. п. 2. Измерение прово­
дится на уровне максимальной окружности голени.

204 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Физикальная оценка соматического пула белка в организме. Белковый статус оценивается по состоянию соматического и висцерального пулов белка. Оценка соматического пула может производиться путем определе­ния значения окружности мышц плеча (ОМП). Висцеральный пул белка характеризуют данные лабораторных исследований (см. раздел 5.3.5.).

Нежировая масса тела и мышечные части конечностей являются глав­ными антропометрическими показателями, используемыми для количест­венной оценки скорости изменения белковой части как целого организма, так и отдельно скелетной мускулатуры. Главная цель измерений мускула­туры конечностей — установить скорость изменений количества белка в скелетной мускулатуре.

Расчет количества мышечной ткани конечностей по антропометриче­ским данным требует только двух измерений: окружности конечности и толщины соответствующей кожной складки. Обычно изучается средняя часть верхней конечности — ОМП, поскольку мышцы верхних конечно­стей имеют тенденцию к более быстрой атрофии во время периодов недое­дания, чем мышцы бедра или голени. Измерения нежировой массы тела проводятся аналогично тому, как это описано выше.

Общая оценка состояния мускулатуры производится по следующим признакам:

1) впалые щеки;

2) нечеткость контуров мышц верхних конечностей и вен;

3) истощение мышц ягодиц и перианальной области;

4) уменьшение в объеме височной, дельтовидной и четырехглавой
мышц;

5) слабость мышц при ходьбе или вставании из положения сидя или по­
ложения на корточках, а также на основании затруднений при подъеме по
лестнице.

Окружность мышц плеча рассчитывают по формуле:

ОМП (см) = окружность плеча (см) — 0,314 х КЖСТ (мм).

ОМП менее 23 см у мужчин и менее 21 см у женщин свидетельствует о недостаточности соматического пула белка в организме.

Основные симптомы белково-энергетической недостаточности. Обяза­тельным симптомом белково-энергетической недостаточности является снижение массы тела больного за весь период развития патологического процесса. Следует подчеркнуть, что белково-энергетическая недостаточ­ность часто сопровождается не только развитием недостаточности основ­ных пищевых веществ, дающих энергию, но и дефицитом микронутриен-тов — витаминов и минеральных веществ. Поэтому в оценке клинической значимости степени белково-энергетической недостаточности большое значение имеет общий осмотр пациента с целью выявления как дефицита массы тела, так и симптомов глубокого дефицита микронутриентов (табл. 5.2) [50].

Присутствие мягкого отека на нижних конечностях и на крестце может указывать на гипопротеинемию (гипоальбуминемию) или задержку натрия в тканях. Нарушения со стороны костной системы у больных с дефицитом витамина D проявляются остеомаляцией, кифозом и утолщением в ребер-но-хрящевых соединениях.

Мозаичное истончение кожи отмечается при недостаточности белка в рационе. Сухость кожи (гиперкератоз) наблюдается при дефиците витами­на А. Вследствие снижения функции потовых желез кожа становится сухой и тонкой, покрывается мелкими чешуйками. В более выраженных случаях

Глава 5. Диагностика панкреатитов • 205

на местах повышенного трения кожа утолщается, покрывается сетью не­глубоких трещин, придающих ей мозаичный вид, возникает грубая шеро­ховатость.

Фолликулярный гиперкератоз I типа наблюдается при дефиците вита­мина А. Вокруг шейки волосяного фоликула образуются бляшки шипооб-разной формы. При поглаживании кожных покровов чувствуется сухость и обезжиренность, грубая шероховатость («жабья кожа»), локализующаяся на ягодицах, бедрах, разгибательных поверхностях рук и ног, в области коле­ней и локтей.

Фолликулярный гиперкератоз II типа наблюдается при дефиците вита­мина С. В отверстиях волосяных фолликулов обнаруживаются кровь или пигмент, локализующиеся обычно в области живота и разгибательных по­верхностей бедер. Петехиальные и подкожные кровоизлияния наблюдают­ся при дефиците витаминов С и К.

Жирная себорея наблюдается при недостаточности витаминов В₂ и В_б. Представляет собой участки кожи, покрытые чешуйками, локализующиеся за ушными раковинами, на щеках; при соскабливании их остается желто­ватое пятнышко, слегка покрытое жидкостью.

Чешуйчатое высыпание встречается и при дефиците никотиновой ки­слоты и триптофана.

Хейлоз наблюдается при дефиците витаминов группы В и цинка, про­является красными чешуйчатыми высыпаниями вокруг рта, носогубных складок и по контурам суставов в сочетании с выпадением волос.

При недостаточности витамина А показателен осмотр глазных яблок, при котором можно выявить складчатость и сухость конъюнктивы, ксероз конъюнктивы и ксероз роговицы (пятна или белые бляшки Бито), сопро­вождающиеся фотофобией и ощущением «песка в глазах». Типичными для дефицита витамина А являются ксерофтальмия и гемералопия, кли­нически выражающиеся в сухости эпителия и более глубоких слоев конъ­юнктивы и роговицы глаза. Конъюнктива открытой части глазного ябло­ка теряет блеск и прозрачность, не смачивается слезой. Роговица выгля­дит помутневшей или непрозрачной, часто имеет молочный цвет. При глубоком дефиците витамина А наблюдается кератомаляция, характери­зующаяся размягчением толщи всей роговицы или части ее, что ведет к

206 • ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

перфорации и выпадению радужной оболочки при присоединении ин­фекции.

Бледность конъюнктивы наблюдается при дефиците железа, в сочета­нии с бледностью слизистых оболочек, полости рта служит клиническим симптомом тяжелой анемии.

Перикорнеальная инъекция выявляется при недостаточности витамина В₂, проявляется на месте перехода склеры в роговицу венчиком из расши­ренных вокруг лимба кровеносных сосудов.

Офтальмоплегия наблюдается при недостаточности витамина В,.

Ангулярный стоматит отмечается при дефиците витаминов В₂ и В₆. В углах рта образуются мелкие папулы, которые быстро изъязвляются, по­крываются геморрагическим экссудатом и корочками. В углах рта часто возникают поверхностные или глубокие трещины.

Хейлоз наблюдается при дефиците витаминов В₂, В₆ и PP. На слизистой оболочке в месте смыкания губ отмечается слущивание эпителия. В более выраженных случаях хейлоз осложняется поперечными трещинами губ. Дальнейшее развитие хейлоза сопровождается гиперемией губ, отечностью и изъязвлением их по всей поверхности.

Гипертрофический глоссит — увеличенный в объеме и отечный язык с отпечатками зубов на боковой поверхности. Наблюдается при дефиците витаминов В₂, В₆ и PP.

Гипертрофия сосочков языка отмечается при общей недостаточности витаминов группы В, в первую очередь В₂ и В₆, а также PP. В результате застоя крови в сосочках они выступают над поверхностью языка в виде бу­лавочных головок. Вначале сосочки увеличиваются на кончике языка, за­тем на его боковой поверхности. В более выраженных случаях они слива­ются, кончик языка становится выраженно красным.

«Географический» язык встречается при дефиците витаминов группы В, главным образом В₂ и В₆, а также РР и биотина. На отечном языке появля­ются поперечные и продольные трещины. Поверхность языка приобретает вид географической карты, с участками атрофии эпителия.

Атрофический глоссит — язык приобретает гладкий, полированный вид («лакированный язык»). Сосочки атрофируются, а их рудименты определя­ются на слизистой оболочке в виде беловатых пятнышек, не возвышаю­щихся над поверхностью. Такие изменения наблюдаются при дефиците витаминов В₂, В_б, В₁₂, РР, биотина и фолиевой кислоты.

Разрыхленность и кровоточивость десен наблюдается при недостаточно­сти витаминов С и Р.