Глава 8. Реальных попыток создать базы данных об ошибках человека немного

8.6.2. Обзор базы данных

Реальных попыток создать базы данных об ошибках человека немного. Первым таким шагом можно считать создание банка данных АИИ [17]. В литературе, посвященной особенностям поведения, исследовались данные о времени и ошибках, относящиеся к простейшим элементам задачи (например, поворот ручки прибора). Эти данные были объединены в банк данных об элементах задачи и эргономических характеристиках оборудования. Для обеспечения надежности выполнения задачи пользователь просто повышал надежность выполнения ее элементов. Время выполнения задачи получалось как сумма времен выполнения ее элементов. Хотя банк данных АИИ не нашел широкого применения, это был первый опыт создания базы данных об ошибках, которые могли использоваться в разных системах. Авторы работы [54] развили опыт составления банка данных АИИ и создали базу данных специально для целей обслуживания и контроля системы ракет Титан II. Поскольку методология развивалась и данные накапливались специально с учетом требований определенной системы для фирмы «Аэроджет Дженерал компани», эта база данных мало применима в других областях. Мейстер также пытался создать базу данных на основе банка данных «Банкер-рамо» (см. [22]). Для оценки влияния ФОР на деятельность оператора использовались субъективные экспертные суждения. Мейстер продемонстрировал технологию составления такого банка данных, однако он никогда не был создан.

Топмиллер и др. [55] изучили банки данных о надежности человека с целью оценки сведений об ошибках человека и классификационных схем для ВАР на атомных электростанциях. В этой работе представлены три рассмотренные выше банка данных, а также еще две базы данных и четыре функционирующие в настоящее время системы данных, которые перечислены ниже: 1) методика стандартизации деятельности персонала [56]; 2) система операторских отчетов и данных [57]; 3) центр контроля и безопасности военно-воздушных сил [58]; 4) отчеты по системе безопасности полетов [59]; 5) система данных о надежности атомных электростанций [60]; 6) программа действий оператора по обеспечению безопасности (ДООБ) [61].

Все девять баз данных оценивались по трем признакам: удобство пользования (например, легкость доступа, детализация), качество данных (например, наличие количественных оценок, возможность исправления) и характеристики сбора (например, целесообразность, стоимость). Самую высокую оценку по всем показателям получила база данных АИИ- База данных

Ошибки человека и его надежность

ДООБ была первой среди активных баз данных. Работа содержит вывод о необходимости создания банка данных специально для нужд ВАР при эксплуатации атомных электростанций.

8.6.3. Банк данных о надежности человека-оператора

Руководствуясь выводами обзора [55], Национальный центр надежности субсидировал трехлетнюю исследовательскую программу, направленную на выработку концепции построения банка данных о надежности человека-оператора, который способствовал бы включению АНЧ в ВАР при эксплуатации атомных электростанций [39]. В процессе исследования были изучены концепции, способы обработки данных и методы их получения [62, 63] и осуществлена модификация данных в соответствии с предложениями Комера и Донована [64]. Ниже приведены следующие характерные особенности, делающие этот банк данных привлекательным для пользователя:

1. Входные данные подвергаются отбору, чтобы убедиться в том, что они отвечают критерию минимума (например, значения ВОЧ и классификация ошибок).

2. Введены административные меры контроля для минимизации неправильной классификации входных данных.

3. Банк данных приспособлен для получения натурных, лабораторных и аналитических данных, а также данных моделирования.

4. Информация о ФОР маркирована.

5. Установлены правила и приемы комбинирования и объединения данных.

6. Введены три уровня специфичности, позволяющие распределять данные различных уровней детализации при анализе задачи.

7. Разработаны приемы, облегчающие поиск данных.

8. Организованы механизм обмена данными, доступ к дополнительной информации и консультации.

Если такой банк данных о надежности человека будет создан, в первую очередь он окажется полезным для ВАР в атомной энергетике. В случае удачи он может быть расширен для использования в других областях.

8.7. Стратегии работы с ошибками человека 8. 7.1. Замена работника

Первый шаг на пути к уменьшению ошибок человека-оператора—выяснение их причин. Обычно производственная ситуация может быть улучшена с помощью эргономических преобразований, направленных на уменьшение ошибок и повышение произ-

416 Глава 8

водительности. Однако в отдельных случаях производство хорошо организовано и задачи разумны, а рабочий тем не менее все-таки совершает недопустимо большое количество ошибок. Плохая работа может быть связана с личными качествами (например, с недостатком сноровки, плохим зрением, частичной глухотой или недостатком мастерства). Обычно эти недостатки обнаруживаются при персональном отборе и улучшаются с помощью вспомогательных средств (например, очков) и обучения. Программы профессиональной подготовки и испытательные сроки работы на предприятиях могут внушить новым рабочим неправильное представление о стандартных требованиях. Но после короткого промежутка работы вновь принятый на работу персонал должен войти в нормальный производственный ритм.

На предприятиях, требующих от рабочих высокойг-квалифи-кации или принятия решений с высокой степенью ответствен но-сти (или риска), обычно необходимы квалификационные удостоверения (например, пилоты самолетов, операторы пультов управления атомных электростанций). Для поддержания достаточного уровня квалификации операторов необходимо периодически проводить их переподготовку.

Для проверки соответствия рабочего выполняемой деятельности часто проводится обследование его физического и умственного состояния. Считается, что высокие люди играют в баскетбол лучше низких. Советские танковые экипажи подбираются из людей небольшого роста, что позволяет им лучше разместиться в малом внутреннем пространстве танка. Часто производственные рабочие переводятся с одного участка на другой до тех пор, пока не будет найдено оптимальное соответствие. Некоторые люди не в состоянии приспособиться к сменной работе. Если индивидуальные особенности будут выявлены и оценены, ошибки уменьшатся.

Трудности эмоционального и мотивационного характера ведут к непроизвольным ошибкам в работе. Рабочие или операторы с плохой мотивацией могут совершать недопустимо много ошибок, что снижает безопасность производства и ухудшает моральный климат в коллективе. Иногда многочисленность ошибок служит явным признаком наличия у рабочего эмоциональных проблем. Чем скорее это будет обнаружено, тем скорее проблема будет устранена.

8.7.2. Изменение рабочей ситуации

Слишком часто в промышленности США рабочих обвиняют в совершении ошибок, выпуске дефектной продукции и возникновении аварий, в то время как само производство плохо организовано, что создает условия для совершения ошибок.

Ошибки человека и его надежность

В разд. 8.3 указано, что организация производства может быть улучшена с учетом особенностей человека, с тем чтобы уменьшить вероятность ошибок человека. Обычно инженер по технике безопасности, эргономист или специально подготовленный эксперт изучают производственный процесс с целью выявления чреватых ошибкой ситуаций, которые могут привести к аварии или высокому уровню брака. Несколько методик АНЧ, описанных в разд. 8.5. предназначено для этого. Когда эргономические недостатки выявлены, специалист по ЧФ должен выяснить, что влияет на ошибки, и дать рекомендации по изменениям. Изменения могут касаться улучшения условий среды обитания, методов контроля, организации производственного процесса, конструкции оборудования, технологии и вспомогательных средств. Имеются руководства по эргономическим стандартам [65—67].

Узкаги.<практическая направленность этого подхода заставляет думать, что здесь могут быть упущены ключевые факторы, вызывающие ошибки. Без опроса операторов и детального изучения производственного процесса специалист не может достаточно глубоко разобраться в рассматриваемых задачах, чтобы определить приводящие к ошибкам факторы. В такой ситуации велика опасность, что специалист не обнаружит случая совершения ошибки, особенно если она является событием с низкой вероятностью.

Альтернативные подходы к выявлению чреватых ошибкой ситуаций связаны с участием рабочих. Один из них называется программой устранения причин ошибок (УПО) и состоит из Шести основных элементов [68]:

1. Производственные контролеры, инженеры и рабочий пер-rci гл обучаются по программе УПО.

2. Производственные рабочие и составители бригад УПО обучаются необходимым методикам.

3. Производственные рабочие (объединенные в бригады УПО) учатся отчитываться об ошибках и рискованных ситуациях, анализировать эти отчеты для выяснения их причин, раз-раоатывать варианты улучшения ситуаций, позволяющих устранить причины ошибок.

4. Эргономисты и другие специалисты изучают эти предложения с точки зрения их полезности и стоимости и выбирают лучшие или предлагают свои.

5. Лучшие предложения внедряются в производство и персонал оповещается о своем вкладе в программу УПО.

6. С целью дальнейшего развития программы УПО эргономисты и другие специалисты оценивают изменения в производственном процессе.

Лучшее эмпирическое подтверждение программы УПО и концепции бригад УПО — результаты исследований, выпол-