Компьютерная томограмма. От 10.07.03

Отмечается гиперплазия лимфатических узлов (надключичных слева и внутригудных). Узлы мягкотканой плотности, неоднородной структуры. С участками уплотнения и казеификации. Узлы в виде конгломератов до 4,5 см с уплотненной перинодулярной клетчаткой. В верхней доле диссеминация, воспаление периброхиального интерстиция.

Заключение: туберкулез ВГЛУ и периферических, осложненный диссеминацией в верхней доле правого легкого в фазе инфильтрации

Диагноз: Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, туморозная форма,

МБТ -, осложненный диссеминацией в верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации. Туберкулез периферических лимфатических узлов (надключичных слева) в фазе казеозного некроза, свищевая форма.

 

Обоснование диагноза:

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб больной при поступлении на общую слабость, недомогание, нарушение аппетита, сна, похудание.

Данных анамнеза: больная является беженкой из Афганистана, у девочки имелся контакт с больным туберкулезом (мальчик в классе), данных о противотуберкулезных прививках нет. С 2000 состоит на учете в противотуберкулезном диспансере № 18, реакция Манту 2000г = 15 мм, в 2002 г = 20мм с лимфаденитом. Больная получала лечение изониазидом.

Данных объективного осмотра: линейный рубец в надключичной области слева- след от свища лимфоузла.

Данных дополнительных методов исследования: при рентгенограмме грудной клетки расширение тени средостения за счет увеличения ВГЛУ. При КТ: гиперплазия л/у (надключичных слева и внутригрудных), с участками уплотнения и казеификации. В верхней доле диссеминация, воспаление периброхиального интерстиция. МБТ в мазках из зева и в отделяемом свищевого хода при люминесцентной микроскопии и посеве (троекратно) не обнаружено.

Дифференциальная диагностика.

 

При проведении дифференциальной диагностики опухолевид­ной (туморозной) и инфильтративной формы туберкулеза внутри-грудных лимфатических узлов следует учитывать прежде всего сис­темные заболевания, сопровождающиеся внутригрудными аденопатиями.

Саркоидоз. Наиболее часто туберкулез внутригрудных лимфатических узлов приходится дифференцировать от аденопа­тии при саркоидозе I стадии. Саркоидоз — заболевание неясной этиологии — наблюдается чаще у женщин в возрасте 25—45 лет, но может встречаться у детей и подростков. Как и туберкулез, на­чинается постепенно и протекает без нарушений в состоянии боль­ного или с невыраженными симптомами интоксикации в виде сла­бости, утомляемости, субфебрильной температуры тела. Кашель, одышка присоединяются к перечисленным симптомам на более поздних этапах заболевания. Саркоидоз I стадии характеризуется значительным увеличени­ем лимфатических узлов корней легких и средостения. В отличие от туберкулеза при саркоидозе чаще увеличиваются внутригрудные лимфатические узлы всех групп симметрично с обеих сторон. Ги­перплазия их не сопровождается перифокальной инфильтрацией.

У больных саркоидозом отмечается слабоположительная или отрицательная реакция на туберкулин. Этот признак используется при дифференциальной диагностике. Для саркоидоза легких ха­рактерно одновременное поражение других органов (глаза, поднижнечелюстные и околоушные лимфатические узлы, кожа, пе­чень, селезенка, почки, сердце, мелкие кости).

Помогает в дифференциальной диагностике бронхоскопия. При саркоидозе в результате сдавления бронхов лимфатическими узла­ми обнаруживаются выбухание стенки бронха, отечность слизи­стой оболочки, эндобронхит при присоединении инфекции. Харак­терны расширение и извилистость сосудов в виде сетчатости или сосудистых сплетений на слизистой оболочке бронхов. Можно обнаружить и бугорковые высыпания (саркоидные гранулемы). Вместе с этим при саркоидозе не бывает бронхонодулярных сви­щей, поскольку лимфатические узлы не подвергаются казеозному расплавлению, что встречается при туберкулезе.

При недостаточных клинико-рентгенологических данных для диагностики саркоидоза производят пункционную биопсию лимфа­тического узла, печени и др. При саркоидозе в отличие от туберку леза в биоптате находят саркоидную гранулему. Она отличается от туберкулезной тем, что не содержит казеоза, в остальном (по составу клеток) напоминает туберкулезную гранулему.

Поражение лимфатических узлов отличается большей, чем при туберкулезе, динамичностью. Даже без лечения через 2—3 мес уз­лы уменьшаются до нормальной величины, не подвергаясь кальци­нации.

Лимфогранулематоз. Диагностические трудности воз­никают при необходимости дифференциации туберкулеза от лим­фогранулематоза, его медиастинальной формы. Как и туберкулез, лимфогранулематоз может проявляться различной по выражен­ности интоксикацией с повышением температуры тела, нарастаю­щей слабостью, похуданием. Больных беспокоят также кашель со слизисто-гнойной мокротой, иногда кровохарканье. Но для лимфо­гранулематоза характерны волнообразный тип температурной кри­вой, кожный зуд, боли в ногах. Реакция на туберкулин отрица­тельная. При медиастинальной форме лимфогранулематоза увели­чение лимфатических узлов бывает односторонним и двусторон­ним. Чаще поражаются паратрахеальные (верхнепередние) группы лимфатических узлов, при туберкулезе — бронхопульмональные. В отличие от туберкулеза при лимфогранулематозе вокруг увели­ченных лимфатических узлов не отмечается перифокального вос­паления, может наблюдаться распространение гранулематозной ткани из лимфатического узла в легкое в виде интерстициальных тяжей.

При лимфогранулематозе наряду с поражением лимфатических узлов средостения поражаются и периферические узлы, но они не нагнаиваются и не образуют, как при туберкулезе, свищей и гру­бых рубцов. Характерна морфологическая картина ткани лимфати­ческих узлов: среди различных клеточных элементов обнаружива­ются гигантские клетки Березовского — Штернберга, что подтвер­ждает диагноз лимфогранулематоза.

Лимфолейкоз. Заболевание по рентгенологической и клинической картинам может походить на туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Лимфолейкоз развивается медленно, с постепенно нарастающими симптомами интоксикации. Наряду с двусторонним симметричным более значительным, чем при тубер­кулезе, увеличением внутригрудных лимфатических узлов отмеча­ется гиперплазия мезентериальных и периферических лимфатиче­ских злов. Узлы имеют резкие очертания, без перифокального воспаления. Периферические лимфатические узлы не размягчают­ся и не образуют свищей. У больных лимфолейкозом отмечается отрицательная реакция на туберкулин.

Диагноз лимфолейкоза становится ясным при обнаружении увеличенных печени и селезенки, лейкоцитоза (до 200- 10⁹/л и более), лимфоцитоза (до 90 %), тромбоцитопении и анемии.

Л и м ф о м ы. Лимфосаркома и ретикулосаркома — новообра­зования, при развитии которых в лимфатических узлах средосте­ния возникает необходимость дифференцировать их от туберкуле за внутригрудных лимфатических узлов. Эти заболевания сопро­вождаются значительным увеличением лимфатических узлов мно­гих групп, что не встречается у больных туберкулезом. Характер­ны быстрое прогрессирование заболевания, нарастающая слабость и потеря массы тела больного, отрицательная анергия при иссле­довании чувствительности к туберкулину. Прогрессирующее увели­чение лимфатических узлов осложняется прорастанием опухоле­вой ткани из узла в легкое.

Рак. При центральном раке, как и при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов, в корне легкого обнаруживаются опухолевидные образования. Для туберкулеза более ха­рактерны повышенная температура тела, лейкоцитоз, увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов, лимфоцитов. Туберкулезным бронхоаденитом заболевают в основном дети, тогда как раком — взрослые. Помогают поставить правильный диагноз указание на

контакт с больным туберкулезом, сведения о реакции на туберкулиновую пробу Манту. Для больных раком характерна отрицательная или резко сниженная чувствительность к туберкулину.

Цитологическое исследование мокроты целесообразно провести её целью обнаружения опухолевых клеток. При раке информативна трахеобронхоскопия, при которой выявляются сужение просвета бронха, его ригидность, отек и кровоточивость. Достоверные сведения о характере патологии корня легкого можно получить при исследовании биоптата, полученного во время трахеобронхоскопии. Увеличение внутригрудных лимфатических узлов наблюдается 'при изолированном метастазе меланомы, раке яичка, почек, желудка. Лимфатические узлы при этом большой величины, они од­нородны по плотности, не содержат кальцинатов. Чаще, однако, опухоль метастазирует одновременно в лимфатические узлы и в легкие. Клиническая картина заболевания определяется первичной локализацией опухоли, поэтому диагностический поиск должен быть направлен на ее выявление.

Застойное легкое. Расширение корней легких наблю­дается при застое крови в легких сердечного происхождения. У больных с такой рентгенологической картиной имеются характер­ный анамнез, объективные данные, указывающие на заболевание сердца и недостаточность сердечной деятельности, рентгенологи­чески также выявляют пульсацию корней легких и уменьшение их в размере на выдохе.

При таких заболеваниях, как загрудинный зоб, опухоль щито­видной железы, нейрофибромы, дермоидные кисты, тератомы, со­судистые опухоли, необходимость дифференцировать их от тубер­кулеза внутригрудных лимфатических узлов возникает главным образом в случаях, если диагноз основывается на данных только обзорной рентгенограммы в прямой проекции. Существенную по­мощь в этих случаях оказывает компьютерная томография.

Дифференциальный диагноз туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов в фазе кальцинации при отсутствии существен­ного увеличения лимфатических узлов ограничен небольшим чис­лом заболеваний. Кальцинация — важный диагностический при­знак туберкулеза лимфатических узлов. В фазе кальцинации ту­беркулез протекает обычно бессимптомно. При крупных, частично кальцинированных лимфатических узлах средостения туберкулез проявляется симптомами хронической интоксикации. Кальцина­цию увеличенных лимфатических узлов можно наблюдать у боль­ных саркоидозом, что является результатом перенесенного тубер­кулеза и иногда кальцинирования саркоидной гранулемы. Кальци­нация при саркоидозе — в виде единичных очагов и в основном у больных с большой давностью заболевания. В отличие от туберку­леза обызвествление в лимфатических узлах не определяет стадии течения саркоидоза. При туберкулезе кальцинация наблюдается во многих лимфатических узлах, при саркоидозе — в одном.

Силикотуберкулезный бронхоаденит. По клинико-иммунологическим признакам близок к туберкулезу внутри-грудных лимфатических узлов. У больных наблюдаются симптомы интоксикации, часто выраженные реакции на туберкулин. При рентгенологическом исследовании выявляется умеренное увеличе­ние лимфатических узлов многих групп. В отличие от туберкулеза при силикотуберкулезном бронхоадените кальцинация происходит в капсуле лимфатического узла по типу «яичной скорлупы». Ди­агноз силикотуберкулезного бронхоаденита обычно не вызывает затруднений, если учитывается профессиональный анамнез боль­ного. Скорлупообразные обызвествления внутригрудных лимфати­ческих узлов в редких случаях можно встретить и при других фор­мах кониотуберкулеза.

У детей туберкулез внутригрудных лимфатических узлов иног­да приходится отличать от инородных тел в крупных бронхах. Как экзогенные, так и эндогенные инородные тела часто не вызывают нарушений самочувствия больного, и дети мо­гут не указывать на попадание инородного предмета в дыхатель­ные пути. На рентгенограмме в области корня легкого контрастируемое инородное тело дает тень, характерную для какого-либо предмета. Диагноз ставят на основании бронхоскопии. Инородное тело может быть камешком (бронхолит), выпавшим в просвет бронха из кальцинированного туберкулезного лимфатического узла. Клинико-рентгенологическую картину туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов может дать натечный абсцесс при туберкулезном спондилите, тем более что в обоих случаях выявля­ются симптомы интоксикации. Натечник рентгенологически имеет выпуклую в сторону легкого округлую тень с четкими контурами. Тень однородная по плотности.

 

 

План лечения.

Интенсивную противотуберкулезную терапию будем проводить 4 месяца 3 препаратами:

 

Изониазид 0,3г*2 р/д (оказывает бактериостатическое, а высоких дозах и бактерицидное действие на МБТ, быстро всасывается при приеме внутрь, равномерно распределяется в организме, метаболизируется в печени).

Рифампицин 0,3г*2 р/д (бактериостатическое действие на МБТ, хорошо всасывается в кишечнике, выводится в основном печенью с желчью, хорошо проникает в жидкости и ткани организма).

Этамбутол 0,8г *1 р/д оказывает бактериостатическое действие преимущественно на популяцию быстроразмножающихся МБТ. Действует на вне и внутриклеточно расположенные особи возбудителя.

Карсил 1таб 2 р/д гепатопротектор так как противотуберкулезные препараты являются гепатотоксичными.

Витамин В6 20 мг 2 раза в день (для заместительной терапии, так как изониазид выводит вит В6 из организма).

После выписки рекомендовано принимать изониазид и рифампицин в течении 3-4 месяцев. А в последующем осенью и весной в течении 2 лет противотуберкулезный курс по 2 месяца этими же препаратами