МОЖНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАПредставьте себе, что вы шведский врач, к которому обратился мужчина 71 года, выздоравливающий после правосторонней нижне- долевой пневмонии. Год назад больной перенес инсульт с локализа- цией очага в правом полушарии головного мозга; функция левой руки восстановилась лишь частично, но он может передвигаться с помо- щью костылей. На протяжении предшествующих 15 лет больной стра- дал артериальной гипертонией, но гипотензивные средства принимал нерегулярно. В настоящее время на фоне приема аспирина (по 300 мг/сут), ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и тиазидного диуретика уровень артериального давления (АД) поддер- живается в допустимых пределах. Ритм сердца синусовый. При эхо- кардиографии выявлены признаки гипертрофии и умеренно выражен- ной дисфункции левого желудочка. При допплеровском исследовании отмечено наличие клинически незначимого стеноза (<50%) обеих сон- ных артерий. Из беседы с больным вы узнали, что он знаток французских вин и после раннего выхода на пенсию ежегодно проводит несколько меся- цев в собственном небольшом коттедже на юге Франции. Он жалует- ся на то, что после перенесенного инсульта "все идет не так, как сле- дует". Затем вы поговорили с женой больного, которую очень беспо- коит тот факт, что ее муж практически не желает признавать наличие у себя физического недостатка. После перенесенного инсульта содер- жание двух домов полностью легло на ее плечи. Она считает, что по- стоянные переезды стали слишком сложны для них, а пневмония яв- ляется лишним доказательством "истощения" мужа. Ей кажется, ин- формация о риске развития повторного инсульта и возможном леталь- ном исходе поможет убедить ее мужа в необходимости пересмотра стиля жизни семьи в целом. Не обладая достаточными сведениями о прогнозе у выживших после инсульта, вы обещаете жене больного вы- яснить все интересующие ее данные. ПОИСК ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ В вашей больнице нет прямого доступа к электронным базам данных Best Evidence или Cochrane Library, но имеется выход в Интернет. Во вре- мя перерыва вы садитесь за компьютер и с помощью поисковой систе- мы PubMed входите в MEDLINE (библиографическая электронная база данных, организованная и поддерживаемая Национальной медицинской библиотекой США). Введя слово "stroke" ("инсульт") и используя сло- варь синонимов (тезаурус), вы находите соответствующий термин ме- дицинского предметного рубрикатора (MeSH) - "инфаркт мозга" ("cerebral infarction"). Комбинируя результаты этого поиска и поиска по клю- чевым словам "epidemiology" ("эпидемиология"), "reccurence" ("реци- див") и "prognosis" ("прогноз"), вы находите целый ряд ссылок. Вас за- интересовала одна публикация, включающая материалы исследования Oxfordshire Community Stroke Project и посвященная оценке отдаленно- го риска развития рецидива после впервые перенесенного инсульта ("Long-term risk of recurrent stroke after a first-ever stroke" [1]), поэтому вы решаете распечатать ее полный текст. В процессе оказания медицинской помощи больному врач стремится к достижению трех основных целей: установлению правильного диаг- ноза, назначению эффективного и относительно безопасного лечения, а также предоставлению информации о том, что ожидает больного в бу- дущем. Для достижения второй и третей целей врачам необходимы ма- териалы исследований, посвященных изучению прогноза (т.е. возмож- ных клинических исходов заболевания и вероятности их возникнове- ния). Хотя основная задача врача заключается в восстановлении здоро- вья, иногда он может лишь облегчить страдания больного и предоста- вить ему или его родственникам наиболее полную и достоверную ин- формацию о неизбежных неблагоприятных исходах. Чтобы оценить прогноз у конкретного больного, следует изучать ис- ходы у других больных со сходными клиническими проявлениями (на- пример, в группе больных, перенесших инсульт в течение предшествую- щего года). Для получения более точного прогноза следует проанализи- ровать клинические исходы именно в той подгруппе, к которой отно- сится конкретный больной. Сформировать такие подгруппы можно в зависимости от возраста (у молодых больных прогноз может быть более благоприятным), особенностей заболевания (при геморрагическом или ишемическом инсульте клинические исходы могут различаться) или со- путствующих заболеваний (при наличии артериальной гипертонии, даже на фоне гипотензивной терапии, прогноз может быть хуже). Если ка- кие-либо из этих факторов действительно позволяют предсказать раз- витие определенного клинического исхода, их называют прогностиче- скими факторами. Авторы часто различают такие термины, как прогностические фак- торы и факторы риска; наличие последних скорее отражает вероятность возникновения болезни. Например, курение относится к важным фак- торам риска развития рака легкого, но у больных с уже диагностирован- ным раком оно не считается столь же важным прогностическим факто- ром, как стадия опухолевого процесса. В исследованиях, посвященных изучению прогностических факторов или факторов риска, решаются одинаковые вопросы; во всех случаях оценивается обоснованность от- несения определенных признаков к таким факторам и их клиническая значимость. Знание прогноза может позволить врачу принять правильное реше- ние о тактике обследования и лечения больного. Если прогноз благо- приятен, не следует назначать инвазивные методы обследования, свя- занные с высоким риском развития осложнений, а также применять дорогостоящие или токсичные лекарственные препараты. При низком риске развития неблагоприятного клинического исхода применение даже самых эффективных методов лечения может оказаться ненужным. Например, терапия, назначаемая для профилактики стрессовых язв и обусловленного ими желудочно-кишечного кровотечения, может ока- заться бессмысленной у неинтубированных больных без коагулопатии, поскольку в этих случаях риск возникновения клинически значимых кровотечений крайне низок [2]. У молодых некурящих больных со сла- бо выраженной гиперхолестеринемией без артериальной гипертонии и наследственной предрасположенности к ишемической болезни сердца риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в течение последую- щих 10—0 лет настолько низок, что они могут не принимать гиполипи- демические препараты. С другой стороны, ожидаемый клинический исход у больных может быть неблагоприятным независимо от выбран- ной врачом тактики лечения. В этих случаях интенсивное лечение толь- ко продлит страдания больных и будет сопровождаться большими за- тратами. Знание прогноза позволяет не только определять тактику ведения конкретного больного, но и решать более широкий круг вопросов. Ино- гда делаются попытки сравнить качество медицинской помощи, оказы- ваемой разными врачами или в разных лечебных учреждениях, путем °Ценки результатов лечения. Однако различия в клинических исходах Могут быть обусловлены разной исходной тяжестью заболевания, а не тактикой лечения, квалификацией врачей или особенностями медицин- ского учреждения. Имея информацию о прогнозе у конкретного боль- ного, можно сравнить разные популяции, внести поправки на различия в их прогнозе и уточнить, каким образом определенная тактика лечения влияет на клинические исходы (см. главу 2В на компакт-диске). Данные о прогнозе используются для решения таких вопросов, как информирование больного о дальнейшем течении заболевания, приня- тие клинических решений, сравнение клинических исходов в разных популяциях для уточнения качества оказания медицинской помощи; способы их решения могут быть разными. В этой главе основное внима- ние уделено тому, как пользоваться материалами статей, в которых мо- жет содержаться достоверная прогностическая информация, полезная при общении с больными (см. таблицу). Таблица. Рекомендуемый подход к оценке публикации, содержащих информацию о прогнозе Достоверны ли результаты исследования? •Была ли репрезентативной выборка больных9 •Были ли больные в достаточной степени сходны по всем известным факто- рам, влияющим на прогноз? •Какова доля больных, наблюдавшихся до конца исследования9 •Использовались ли объективные критерии оценки, исключающие возмож- ность возникновения систематической ошибки9 Каковы результаты исследования? •Насколько вероятно развитие того или иного клинического исхода в тече- ние определенного времени9 •Насколько точна оценка прогноза9 Как применить результаты исследования на практике? •Соответствуют чи характеристики участников исследования и методы их лечения условиям вашей клинической практики9 •Было ли наблюдение достаточно длительным9 •Можно ли применять результаты исследования в вашей практике9 Как и при изучении потенциально вредных воздействий или безо- пасности лечения (см. главу 5 Оценка риска), для изучения прогноза обычно проводятся когортные исследования и исследования случай- контроль. Несомненно, эти вопросы рассматриваются и в ходе РКИ. Результаты, полученные в основной и контрольной группах, в опреде- ленном смысле представляют собой прогностическую информацию, позволяя судить о возможных клинических исходах при лечении и в его отсутствие. С этой точки зрения каждую группу в РКИ можно рассмат- ривать как когортное исследование. Если РКИ отвечает критериям, ко- торые будут изложены ниже, его результаты могут служить источником полезной информации о дальнейшей судьбе больного. При изучении безопасности лечения выбор соответствующей груп- пы вмешательства и контроля имеет решающее значение. В исследова- ниях, посвященных изучению прогноза, контрольную группу либо не формируют вообще (например, при схожем прогнозе у всех участников), либо включают в нее участников с наличием иных прогностических фак- торов. Точно так же, как в исследованиях, посвященных диагностике, изучается информативность тестов, которые позволяют подтвердить или отвергнуть наличие определенного заболевания, в этих исследованиях могут изучаться факторы, позволяющие прогнозировать высокий или низкий риск развития определенного клинического исхода. Однако при анализе результатов исследований, посвященных прогнозу, следует от- ветить совсем на другие вопросы. ДОСТОВЕРНЫ ЛИ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ? БЫЛА ЛИ РЕПРЕЗЕНТАТИВНОЙ ВЫБОРКА БОЛЬНЫХ? Наличие любой систематической ошибки приводит к систематиче- скому отклонению получаемых результатов от истинных значений. В исследованиях, посвященных прогнозу, наличие такой ошибки способ- ствует систематической переоценке или недооценке вероятности раз- вития неблагоприятного клинического исхода. Если характеристики участников исследования и других больных с изучаемым заболеванием в общей популяции систематически различаются, в таком исследова- нии не исключено наличие систематической ошибки, а выборка счита- ется нерепрезентативной. Как можно распознать нерепрезентативную выборку? Прежде всего необходимо обратить внимание на использование каких-либо дополни- тельных критериев включения. Если такие "фильтры" применялись, полученные результаты скорее всего будут отличаться от тех, которые можно было бы получить в изучаемой популяции (больные с впервые диагностированным сахарным диабетом, после инфаркта миокарда или инсульта). Одним из таких "фильтров" можно считать последователь- ное обращение больных сначала в учреждение первичной медицинской помощи, а затем в специализированный стационар. В специализирован- ных лечебных центрах чаще оказывают помощь больным с редкими или более тяжелыми заболеваниями. Результаты исследований, проведен- ных в таких учреждениях, могут быть неприменимы в общей популяции больных. Например, когда ребенка госпитализируют по поводу судорог на фоне лихорадки, его родители хотят знать о риске возникновения таких судо- рог в дальнейшем. Результаты популяционных исследований свидетель- ствуют о более низкой частоте развития повторных судорог (от 1,5 до 4,6%), чем результаты исследований, проводимых в специализирован- ных центрах (от 2,6 до 76,9%) [3]. Это связано с тем, что больные, нахо- дящиеся на лечении в специализированных центрах, могут страдать дру- гими неврологическими заболеваниями, которые также способствуют возникновению повторных судорог. Чтобы предоставить родителям дос- товерную информацию, врач должен знать, к какой выборке ребенок ближе по своим характеристикам. Нечетко сформулированные критерии включения повышают веро- ятность того, что выборка была нерепрезентативной. Чтобы оценить ее репрезентативность, обязательно обратите внимание на критерии вклю- чения и исключения. В статье должны быть четко описаны не только эти критерии, но и объективные критерии, на основании которых был установлен диагноз. Были ли БОЛЬНЫЕ в ДОСТАТОЧНОЙ СТЕПЕНИ СХОДНЫ ПО ВСЕМ ИЗВЕСТНЫМ ФАКТОРАМ, ВЛИЯЮЩИМ НА ПРОГНОЗ? Исследования, посвященные прогнозу, наиболее полезны для кли- нической практики в том случае, когда характеристики всех участников достаточно схожи, и общий результат применим к каждому участнику. Это возможно только при включении в исследование больных, находя- щихся в одной и той же, хорошо описанной стадии заболевания, кото- рая не должна быть ранней. Например, при изучении прогноза у детей с повреждением головного мозга в исследование включали только боль- ных, находящихся без сознания в течение предшествующих 90 дней [4]. Когда вы убедитесь, что различия в клинических исходах не могли быть обусловлены разной стадией заболевания, следует проанализиро- вать возможное влияние других важных факторов. Снова обратимся к исследованию, в котором изучался прогноз у детей с повреждением го- ловного мозга. При анализе неврологических исходов без учета причин повреждения мозга (черепно-мозговая травма или другие причины) ре- зультат может быть недостоверным из-за различного прогноза в этих подгруппах. Так, если общая смертность составила 50%, но из выборки можно выделить подгруппы, в одной из которой смертность приближает- ся к 100%, а в другой равна нулю, расчетный показатель будет применим ко всей выборке, но неприменим к любому из участников. Если у боль- ных исходный риск развития неблагоприятного исхода различен, целе- сообразно выделить отдельно подгруппы высокого и низкого риска. Например, Т. Pincus et al. на протяжении 15 лет наблюдали за когор- той больных с ревматоидным артритом [5]. Всех участников исследова- тели разделили на подгруппы в зависимости от демографических харак- теристик, особенностей заболевания и функционального состояния. Продолжительность жизни оказалась ниже не только у более пожилых участников, но и при худшем функциональном состоянии (например, при более низких значениях модифицированного показателя, отражаю- щего расстояние, которое больной может пройти за определенное вре- мя, и повседневную активность). В другом, указанном выше исследова- нии у детей с посттравматическим повреждением головного мозга кли- нические исходы оказались более благоприятными, чем при гипокси- ческом повреждении мозга. Из 36 больных, перенесших закрытую че- репно-мозговую травму, у 23 (64%) восстановление социальной функ- ции было достаточным для того, чтобы выражать свои потребности и желания, а 9 (25%) больных в конечном итоге смогли самостоятельно передвигаться. Из 13 детей с гипоксическим повреждением головного мозга ни у одного не восстановились важные социальные или познава- тельные функции [4]. Исследователи должны учитывать не только все важные прогности- ческие факторы, но и их взаимодействие. В ходе Фремингемского ис- следования среди многих показателей изучались и факторы риска раз- вития инсульта [6]. Частота развития инсульта у больных с фибрилляци- ей предсердий на фоне ревматического порока сердца составила 41 на 1000 человеко-лет, т.е. этот показатель был приблизительно таким же, как при фибрилляции предсердий без ревматического порока. Однако средний возраст больных с ревматическим пороком был гораздо мень- ше. В этой ситуации, чтобы точнее понять роль ревматического порока сердца в развитии инсульта, исследователи должны были по отдельно- сти проанализировать относительный риск развития инсульта у более молодых и более пожилых участников (при наличии у них порока или в его отсутствие). Такой раздельный анализ данных называют скорректи- рованным анализом, а его результаты —скорректированными, или стандартизованными. После внесения поправок на возраст, пол и уро- вень АД оказалось, что у больных с фибрилляцией предсердий наличие ревматического порока сердца в 6 раз увеличивает риск развития ин- сульта. Если прогноз может существенно зависеть от множества разных факторов, то для выявления наиболее значимых из них исследователи должны использовать специальные статистические методы (см. главу 2D на компакт-диске). На основе такого анализа могут быть разработаны правила принятия клинических решений, позволяющие врачам одновре- менно учитывать все важные прогностические факторы (см. главу 2С на компакт-диске). Как можно оценить однородность групп с точки зрения риска разви- тия определенного клинического исхода? На основании собственного клинического опыта и понимания патофизиологии заболевания вы должны решить, были ли учтены все факторы, которые способны по- влиять на прогноз. Если на этот вопрос нельзя ответить положительно, достоверность результатов исследования сомнительна. КАКОВА ДОЛЯ БОЛЬНЫХ, НАБЛЮДАВШИХСЯ ДО КОНЦА ИССЛЕДОВАНИЯ? Большое число выбывших больных снижает достоверность исследо- вания, посвященного изучению прогноза. С увеличением доли участ- ников, которых не удалось наблюдать до конца исследования, повыша- ется и вероятность возникновения систематической ошибки (у таких больных риск развития изучаемого клинического исхода может быть существенно выше или ниже). Какое число выбывших больных следует считать "большим"? Ответ на этот вопрос зависит от соотношения чис- ла выбывших больных и больных, у которых за время наблюдения раз- вился неблагоприятный клинический исход. Чем больше число участ- ников, судьба которых неизвестна, по отношению к числу больных с неблагоприятным исходом, тем сомнительнее достоверность результа- тов исследования. Предположим, что при длительном наблюдении неблагоприятный клинический исход (смерть от сердечно-сосудистых заболеваний) от- мечен у 30% участников из группы самого высокого риска (например, пожилые больные с сахарным диабетом). Если до конца исследования не наблюдались 10% больных, истинная доля умерших может колебать- ся от 27 до 40%. Внутри этого диапазона клиническая значимость полу- ченных данных существенно не изменяется, и выбывание участников не оказывает большого влияния на достоверность исследования. Одна- ко в группе более низкого риска (например, практически здоровые муж- чины среднего возраста) частота возникновения этого неблагоприятно- го исхода может составлять 1%. В этом случае (если мы предположим, что все 10% выбывших больных умерли) смертность может составить 11%; клиническая значимость такого результата будет уже совсем иной. Если доля больных, не наблюдавшихся до конца исследования, была велика, достоверность результатов исследования особенно страдает при наличии существенных различий в клинических исходах у тех участни- ков, найти которых невозможно, и у тех, кого легко найти. Так, в одном исследовании после длительного и непростого поиска удалось просле- дить судьбу 180 из 186 больных, ранее лечившихся от невроза [7]. Среди 60% больных, найти которых оказалось легко, смертность составила 3%, а среди тех, кого было гораздо труднее найти, —27%. Итак, если между выбывшими и наблюдавшимися до конца иссле- дования участниками существуют различия в клинических исходах (а это верно для большинства исследований, посвященных прогнозу), пре- обладание числа больных, судьба которых неизвестна, над числом боль- ных, у которых развился неблагоприятный клинический исход, ставит под сомнение достоверность результатов. ИСПОЛЬЗОВАЛИСЬ ЛИ ОБЪЕКТИВНЫЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ, ИСКЛЮЧАЮЩИЕ ВОЗМОЖНОСТЬ ВОЗНИКНОВЕНИЯ СИСТЕМАТИЧЕСКОЙ ОШИБКИ? В ходе исследований изучаются самые разные клинические исходы; они могут быть либо объективными и очевидными (смерть), либо тре- бующими дополнительного обсуждения (инфаркт миокарда), либо очень сложными для оценки (снижение работоспособности, качество жизни). Исследователи должны заранее выбрать изучаемые клинические исхо- ды, дать их четкое определение и по возможности применять объектив- ные критерии оценки этих исходов. Кроме того, следует заранее опре- делить объем и частоту оценки исходов. Чем более субъективна такая оценка, тем важнее применять слепой метод (т.е. лица, оценивающие клинические исходы, не должны знать о наличии тех или иных прогно- стических факторов). Еще раз вернемся к исследованию, включавшему детей с поврежде- нием головного мозга; это хороший пример того, какие проблемы воз- никают при оценке клинического исхода [4]. Установлено, что родст- венники зачастую слишком оптимистично трактовали возможности сво- его общения с ребенком. Поэтому авторы исследования потребовали, чтобы наличие положительной динамики подтверждали специалисты, а дату восстановления сознания обязательно стали увязывать с данны- ми, полученными при повторном обследовании. Например, ребенок пребывал в коме на протяжении 1 года после повреждения головного мозга, затем к нему вернулось сознание; длительность бессознательно- го периода считали равной 1 году только в том случае, если ребенок на- ходился в сознании и во время следующего осмотра в клинике через 16 мес. Вернемся к нашему основному клиническому примеру и к статье, посвященной прогнозу после впервые перенесенного инсульта. В ис- следовании Oxfordshire Community Stroke Project проспективное наблю- дение за всеми 675 участниками начиналось с момента их поступления в стационар [1]. Таким образом, все больные включались на одной, дос- таточно ранней стадии заболевания. Поскольку исследование было по- пуляционным, его результаты применимы ко всем случаям впервые вы- явленного инсульта в Великобритании. Средний возраст больных соста- вил 72 года, 47% из них были мужчины. У 81% больных причиной ин- сульта послужил инфаркт мозга, у 10% —внутримозговое кровоизлия- ние, у 5% —субарахноидальное кровоизлияние, что соответствует ре- зультатам других исследований, посвященных изучению инсульта. Можно предположить, что на частоту развития повторного инсульта влияют многие факторы, включая тяжесть первого инсульта, возраст больного, тип инсульта, наличие сахарного диабета или заболеваний сердца, а также уровень АД. Проанализировав все эти факторы, за ис- ключением первого, исследователи не выявили различий между соот- ветствующими подгруппами. До конца исследования наблюдались 100% больных; такого уровня удалось достичь за счет амбулаторного посещения больных медицин- скими сестрами через 1 мес, 6 мес, 1 год и далее ежегодно. Авторы при- вели четкое определение того, что понималось под термином "инсульт"; (например, не учитывались новые поражения, выявляемые только при компьютерной томографии и протекавшие бессимптомно). Однако ис- следователи даже не пытались скрыть от медицинских сестер, осущест- влявших наблюдение за больными, информацию о наличии возможных прогностических факторов. КАКОВЫ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ? НАСКОЛЬКО ВЕРОЯТНО РАЗВИТИЕ ТОГО ИЛИ ИНОГО КЛИНИЧЕСКОГО ИСХОДА В ТЕЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕННОГО ВРЕМЕНИ? Количественные результаты исследований, посвященных изучению прогностических факторов и факторов риска, представляют в виде чис- ла больных, у которых за время наблюдения развились определенные клинические исходы. Чтобы продемонстрировать возможности получе- ния дополнительной информации о прогнозе, рассмотрим следующий пример. К врачу обращается мужчина, который хотел бы узнать о про- гнозе у его пожилой матери, страдающей деменцией. Сына интересует, какова вероятность того, что его мать будет жива через 5 лет. Высокодостоверные результаты исследования, посвященного изучению прогноза при деменции [8], позволяют дать четкий и прямой ответ на этот вопрос. Через 5 лет после обращения в клинику по поводу деменции умерли 50% больных. Таким образом, в данном случае шансы выжить в течение 5 лет составляют 50:50. Сын больной может вспомнить о том, что он лично знает лишь одно- го человека с болезнью Альцгеймера (его 65-летнего дядю), которому поставили этот диагноз 10 лет назад, и он до сих пор жив. Мужчина удив- лен, что риск смерти у его матери столь высок. Это дает врачу возмож- ность обсудить некоторые прогностические факторы смерти при болез- ни Альцгеймера. Результаты уже упоминавшегося достоверного иссле- дования указывают на то, что раньше остальных умирают более пожи- лые больные, а также больные с более выраженной деменцией, с пове- денческими расстройствами или со снижением слуха. Следующий вопрос, который интересует сына: может ли прогноз у его матери изменяться со временем (т.е. может ли риск смерти быть низ- ким в первые 2 года, а затем резко увеличиться). Отвечая на этот вопрос, невозможно выразить имеющуюся информацию ни в абсолютных, ни в относительных значениях; для этого необходимо обратиться к кривой выживаемости. Такие кривые отражают число клинических исходов, возникших в определенный момент времени (или шанс избежать небла- гоприятного клинического исхода, в данном случае смерти, в тот же момент времени; см. главу 2В2 на компакт-диске). При этом оценивае- мый клинический исход должен быть дискретным (например, смерть, развитие инсульта или рецидива рака); необходимо также точно знать время его оценки. На рис. 1 изображены кривые выживаемости; в одном случае эти кри- вые отражают долю больных, выживших в определенные сроки после перенесенного инфаркта миокарда [9], в другом —долю больных, не просто выживших после протезирования тазобедренного сустава, но и обошедшихся без повторной операции [10]. Следует отметить, что веро- ятность смерти после перенесенного инфаркта миокарда наиболее вы- сока в самый ранний период (о чем свидетельствует первоначальное рез- кое снижение кривых, затем они становятся пологими), тогда как после протезирования тазобедренного сустава необходимость в повторных операциях возникает в более поздние сроки (эти кривые начинаются с плато, а затем начинают снижаться). Характер кривой выживаемости (рис. 2), построенной на основании данных уже упоминавшегося достоверного исследования [8], указывает на то, что при деменции ежегодная вероятность смерти не очень существенно изменяется в течение первых семи лет после обращения к специалисту. НАСКОЛЬКО ТОЧНА ОЦЕНКА ПРОГНОЗА? Чем более точной была оценка прогноза в ходе исследования, тем меньше сомнений у нас вызывает этот прогноз и тем полезнее оказыва- ется найденная информация. Обычно риск развития неблагоприятного исхода представляют в виде точечного значения с 95% доверительным интервалом (ДИ). Если исследование достоверно, 95% ДИ определяет разброс значений риска, в пределах которого с очень высокой вероят- ностью находится истинное значение (см. главу 2В2 на компакт-диске). Например, в исследовании, посвященном изучению прогноза при де- менции, через 5 лет после обращения к специалисту выживаемость со- ставляла 49% при 95% ДИ от 39 до 58%. Следует отметить, что при по- строении большинства кривых выживаемости на начальных этапах на- блюдения обычно учитываются результаты большего числа больных, чем на более поздних этапах (это обусловлено тем, что участники включа- ются в исследование не одномоментно, и многие выбывают до его окон- чания). Поэтому кривая выживаемости более точна на начальных эта- пах наблюдения; об этом должны свидетельствовать и более узкие дове- рительные интервалы в левой части кривой. В найденном вами исследовании Oxfordshire Community Stroke Project [1] было показано, что абсолютный риск смерти в течение пер- вого года после перенесенного инсульта составляет 3 1% (при 95% ДИ от 27 до 34%), а на протяжении следующих 4 лет —около 4% в год. У выживших больных риск развития повторного инсульта составлял 8,6% (при 95% ДИ от 6,5 до 10,7%) в течение первых 6 мес; 4,6% (при 95% ДИ от 2,6 до 6,6%) в течение следующих 6 мес; 6,7% (при 95% ДИ от 2,7 до 7,3%) в течение 2-го года; 5,0% (при 95% ДИ от 1,0 до 5,6%) в течение 3-го года; 3,3% (значения 95% ДИ не указаны) в течение 4-го года и 1,3% (значения 95% ДИ не указаны) в течение 5-го года после первого инсульта. В 6 1% случаев повторный инсульт был достаточно тяжелым и лишал больных возможности выполнять повседневные функ- ции в течение >7 дней, в то время как у 24% больных его симптомы исчезали менее чем за неделю. Исследователи проанализировали, в какой степени риск развития повторного инсульта зависел от следующих факторов: пол, возраст, курение, наличие сахарного диабета, фибрилляции предсердий, сер- дечной недостаточности, преходящих нарушений мозгового кровооб- ращения, стенокардии и инфаркта миокарда, перемежающейся хро- моты, гипертонии. Показано, что из всех этих факторов только куре- ние повышало риск развития повторного инсульта (ОШ=1,66 при 95% ДИ от 1,10 до 2,51). КАК ПРИМЕНИТЬ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ НА ПРАКТИКЕ? СООТВЕТСТВУЮТ ЛИ ХАРАКТЕРИСТИКИ УЧАСТНИКОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И МЕТОДЫ ИХ ЛЕЧЕНИЯ УСЛОВИЯМ ВАШЕЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ? В статье характеристики участников должны быть представлены доста- точно подробно, чтобы их можно было сравнить с характеристиками ва- ших больных. Кроме того, важно знать о критериях включения. В исследо- ваниях, посвященных изучению прогноза, редко сообщается о таком важ- ном для клинических исходов факторе, как тактика лечения. Зачастую она существенно различается в разных лечебных учреждениях, да и в целом постоянно изменяется (по мере появления новых методов или периодиче- ского роста популярности старых методов). Любое лечебное вмешательст- во характеризуется определенным соотношением пользы и вреда; в зави- симости от того, какие вмешательства мы применяем, клинические исхо- ды в общей популяции больных могут улучшаться или ухудшаться. БЫЛО ЛИ НАБЛЮДЕНИЕ ДОСТАТОЧНО ДЛИТЕЛЬНЫМ? Поскольку с момента появления симптомов до развития определен- ного клинического исхода может проходить много времени, длитель- ность наблюдения должна быть достаточной, чтобы выявить интересую- щие нас исходы. Например, у некоторых женщин рецидив рака молоч- ной железы может возникнуть через много лет после установления ди- агноза и успешного лечения [11]. В материалах исследования, посвящен- ного изучению прогноза и соответствующего всем критериям достовер- ности (см. таблицу), может содержаться достаточно точная и полезная информация о возможном развитии ранних клинических исходов. Од- нако эти данные будут практически непригодны, если вашего больного в большей степени интересует долгосрочный прогноз. МОЖНО ЛИ ПРИМЕНЯТЬ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ВАШЕЙ ПРАКТИКЕ? На основании исследований, посвященных прогнозу, часто принима- ются решения о тактике лечения (см. главу 2ВЗ на компакт-диске). Зна- ние о возможном течении заболевания позволяет решить, стоит ли в дан- ном случае вообще начинать лечение. Так, применение варфарина суще- ственно снижает риск возникновения инсульта у больных с фибрилляци- ей предсердий неревматической природы и показано большинству таких больных [12]. Однако в одном из исследований [13] было показано, что частота развития инсульта при "изолированной" фибрилляции предсер- дий, которая наблюдается у больных в возрасте <60 лет без каких-либо признаков других сердечно-легочных заболеваний, за 15 лет составила всего 1,3%. В большинстве таких случаев риск, связанный с проведением антикоагулянтной терапии, может во много раз превышать ее пользу. Даже если данные о прогнозе не пригодятся вам при выборе соответ- ствующей тактики лечения, их можно использовать при общении с обес- покоенным больным или его родственниками. При бессимптомном те- чении некоторых заболеваний (например, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или дивертикулеза толсто
|
