Медицинское страхование – форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страхового случая за счёт накопленных страховщиком средств. Медицинское страхование позволяет гарантировать гражданину бесплатное предоставление определённого объёма медицинских услуг при возникновении страхового случая (нарушении здоровья) при наличии договора со страховой медицинской организацией. Последняя несёт затраты по оплате случая оказания медицинской помощи (риска) с момента уплаты гражданином первого взноса в соответствующий фонд.
Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.
Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (ФЗ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ В РФ)
Добровольное медицинское страхование – это вид добровольного страхования на получение медицинской помощи застрахованным лицом согласно заключенному договору. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.
| | ОМС
| ДМС
|
| Субъекты мед. страхования
| застрахованные лица; страхователи; Федеральный фонд.
| страхователи, страховщики, застрахованные лица, медицинские учреждения.
|
| Участники
| территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.
|
|
| Страхователь
| Для неработающего населения - органы исполнительной власти субъектов РФ, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов РФ, иные организации, определенные Правительством РФ. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное мед. страхование неработающего населения.
| отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан
|
| Для работающего населения
1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:
а) организации;
б)индивидуальные предприниматели;
в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;
2) нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие.
|
| Страховщик
| Федеральный фонд и Территориальные фонды
| Страх. мед. орг-ции и страховые компании, проводящие другие виды личного и имущественного страхования, получившие лицензию на ДМС.
|
| Объект
| страховой риск, связанный с возникновением страхового случая
| страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.
|
| Различия
| На основании закон
| На основании договора
|
| Всеобщий характер
| Добровольное участие
|
| Некоммерческая основа
| Коммерческая основа
|
| Размер взносов не увязан с уровнем риска каждого застрахованного, но увязан со стоимостью программы ОМС (принцип солидарности
| Размер взносов увязан с уровнем риска каждого застрахованного (принцип эквивалентности)
|
| Ответственность страховщика не ограничена
| Ответственность страховщика ограничена страховой суммой
|
| В рамках программ ОМС (объем и качество медицинской помощи утверждены законодательно)
| В рамках программ ДМС (услуги сверх программ ОМС по выбору страхователя)
|
| Виды
| амбулаторная помощь (исследование в поликлинике), стационарное лечение (в больнице), экстренная мед.помощь, стоматологическое лечение, педиатрия, сопровождение беременности и родов
| амбулаторная помощь (исследование в поликлинике), стационарное лечение (в больнице), экстренная мед.помощь, стоматологическое лечение, педиатрия, сопровождение беременности и родов
|
