Классификация хрон. гастритов, гастродуоденитовПо этиологии: - первичный, вторичный По форме: Тип А (аутоиммунный), Тип Б (бактериальный), Тип С (химико-токсический) По локализации: Пангастрит, очаговый, гастродуоденит По морфологии: Поверхностный, атрофический, без атрофии По эндоскопической картине: поверхностный, гипертрофический, субатрофический, эрозивный, смешанный n Хеликобактерный гастрит (тип В) антральный отдел (рН антрального отдела 3,0-4,0) предъязвенное состояние (80-85%) n Аутоиммунный гастрит фундальный отдел Клиника При обострении: n боли в животе (при фундальном гастрите ранние, при антральном, гастродуодените – поздние). n Часто связь болей с приемом пищи выявить не удается. n Из диспептических явлений: тошнота, отрыжка, реже изжога и рвота, быстрая насыщаемость, чувство тяжести в эпигастрии, позывы на дефекацию после приема пищи. Объективно: обложенность языка, неприятный запах изо рта, болезненность при пальпации живота в эпигастрии, пилоро-дуоденальной зоне, там же может быть локальная мышечная защита. Диагностика n эндоскопия, при которой выявляются классические признаки воспаления (гиперемия, отек слизистой) в определенных отделах желудка и 12 пк. n Гистология n рН-метрия. n Кроме того, существует ряд методов выявления НР (с биопсийным материалом: уреазный тест, морфологический, бактериологический; непрямые: дыхательный, серологический). Методы диагностики Helicobacter pylori n Инвазивные 1. Бактериологический 2. Гистологический 3. Уреазные тесты с биоптатами желудка 4. Иммунологические 5. ПЦР (кровь, биоптат) n Неинвазивные 1. Дыхательные уреазные тесты с мочевиной 2. ПЦР (слюна, зубной налет, копрофильтраты) Язвенная болезнь желудка и 12-п кишки - хронические заболевание с циклическим, рецидивирующим течением, склонное к прогрессированию и развитию осложнений, в основе - образование дефекта слизистой оболочки желудка и/или 12пк, не имеющие четко очерченной этиологии. В структуре заболеваний органов пищеварения у детей ЯБ составляет 1,6%, в структуре заболеваний желудка т 12пк – 2,7%. У школьников в 7 раз чаще, чем у дошкольников. За последние 10 лет распространенность ЯБ у детей выросла в 2,5 раза. Соотношение язв желудка и 12пк в структуре ЯБ у взрослых равно 1:4, у детей до 1:13 Этиология u Факторы агрессии: Соляная кислота Пепсин u Факторы защиты слизистой: - слизисто-бикарбонатный барьер - локальный синтез простагландинов - регенерация эпителия - сохранное кровоснабжение Классификация язвенной болезни Клинико-эндоскопическая стадия: - свежая язва - начало эпителизации дефекта - заживление язвенного дефекта - клинико-эндоскопическая ремиссия Фаза - Обострение - Неполная клиническая ремиссия - Клиническая ремиссия Форма: осложненная неосложненная - Кровотечение - Пенетрация - Перфорация - Стеноз привратника - Перивисцерит Клиника. n Основной клинический симптом ЯБ - боль n Боли обычно приступообразные, колющие или режущие, возникают внезапно, могут иррадиировать в спину, правое плечо, лопатку. n Типичным для болевого синдрома язвы 12-пк является Мойнингановский ритм болей: голод – боль – прием пищи – облегчение – голод – боль – и т.д. n Характерны также ночные боли. При язве кардиального отдела боли ранние, сразу после принятия пищи, с этим иногда связано снижение аппетита. n Болевой синдром м.б.с явлениями диспепсии: изжога, тошнота, рвота, отрыжка. Изжога у детей иногда является эквивалентом боли. Появление изжоги свидетельствует не только о повышенной кислотности, но и о наличии ГЭР. Диагностика n Диагностика ЯБ невозможна без ЭГДС. n При ЭГДС в острую фазу на фоне резко воспаленной слизистой выявляется дефект с выраженным приподнятым воспалительным валом вокруг. Дно язвы покрыто фибрином, некротическим налетом. n Через 10-14 дней - в подострую фазу: налет уменьшается, обнажаются грануляции, выраженность воспалительного вала. n На 3-ей неделе – фаза рубцевания – по краям язвы появляются рубцы Лечение хронических ГД и ЯБ Основные цели терапии: n эрадикация НВ (антибактериальные препараты) n подавление кислотной продукции n качественная репарация n снижение риска развития рецидива n Постельный режим – снижается внутрибрюшное давление и перистальтическая активность ЖКТ, улучшается его кровоснабжение, уменьшаются энергетические затраты организма) – от 1 нед до 1 мес. Дети переносят тяжело, что имеет обратный эффект, усугубляет ГЭР и др. n Диета. Стол 1 с обязательным исключением маринадов, пряностей, приправ, газированных напитков. Небольшие объемы и частое питание с сохранением привычек достаточно эффективно. Механическое, химическое и термическое щажение. Регулярность приема пищи. Диета, богатая белками, достаточное содержание жира (сливочное масло), ограничение углеводов. Как правило используется тройная и квадротерапия: n тройная с препаратом висмута (висмут + 2 а/б) n тройная с антисекреторным препаратом (а/с+2 а/б) n квадро (висмут +а/с+2 а/б) Антибактериальная терапия с действием на НР: n Амоксициллин (флемоксин) 25 мг/кг макс 1г/сут n Кларитромицин (клацид) 7,5 мг/кг макс 500 мг/сут n Рокситромицин (рулид) 5-8 мг/кг макс 300 мг/сут n Азитромицин (суммамед) 10 мг/кг макс 1 г/сут (3 дня) n Нифуратель (макмирор) 15 мг/кг n Фуразолидон 5 мг/кг Препараты висмута n де-нол 4 мг/кг (1т 4 р/день) n вентрисол, пилорид Антисекреторные препараты: n а) Н2 блокаторы гистамина (т.к. они повышают уровень гастрина в крови и, как следствие, тонус нижнего пищеводного сфинктера, показано их применение у больных с ГЭР t ранитидин t квамател (фамотидин) – 1 р/сут на ночь n б) М1-холинолитики (наиболее показаны при ваготонии) t пирензепин (гастроцепин) n в) блокаторы протонной помпы t омепразол (лосек, омез) 20 мг утром t рабепразол (париет) t эзомепразол (нексиум) Спазмолитики а) нейротропные n холинолитические средства (атропин, платифиллин) – сильный эффект снятия спазма+антисекреторный б) миотропные n блокаторы натриевых каналов – мебеверина гидрохлорид (дюспаталин) 1 т 3 р/д за 20 мин до еды n блокаторы кальциевых каналов – спазмомен, дицетел n ингибиторы фосфодиэстеразы 4 типа: дротаверин, папаверин Прокинетики (за 20 мин до еды) n метоклопрамид (церукал, реглан) n дроперидон (мотилиум) n цизаприд (координакс) Антациды n алюминий-содержащие (альмагель, фосфалюгель, маалокс) – обладают не только антацидным эффектом, но и адсорбирующим, обволакивающим и репаративным (за счет стимуляции синтеза простагландинов) n Простагландины – синтетический аналог П Е-2 мизопростол (цитотек) снижает базальную и стимулированную желудочную секрецию, стимулирует репаративные процессы Физиотерапия: электрофорез, индуктотермия Фитотерапия: - Пустырник - Валериана - Ромашка - Зверобой - тысячелитник Диспансеризация: n В периоде наблюдения 1раз/квартал n далее 1 раз/полгода, n 1 р/год (2 года без симптомов). n Противорецидивное лечение 2 раза/год, при ЯБ – 2-3 раза/год. ЭГДС 1-2 р/год при неполной ремиссии, при полной – по показаниям.
|
