Рак желудка. Классификация по системе TNM. Диагностика. Паллиативные и радикальные оперативные вмешательства. ВВЭ

Рак желудка наиболее частым злокачественным новообразованием и первое место среди причин смерти онко больных. 50 случаев в год на каждые 100000 населения. К странам с наиболее высокой заболеваемостью раком желудка относятся также Япония, Чили, Исландия, в которых частота этого заболевания в 5 раз выше, чем в США. К благополучным в этом отношении странам причисляются Канада, Греция, Индонезия, Нигерия. Наиболее часто от 50 до 75 лет, мужчины в два раза чаще, чем женщины. Возникает в антральном отделе желудка (60—70 %), реже на малой кривизне (10—15 %) и в кардиальном отделе (8—10 %) и еще реже в остальных частях желудка: передняя и задняя стенки желудка (2—5 %), большая кривизна желудка (1 %), свод желудка (1 %). Тотальное поражение всего желудка раковой опухолью отмечается у 3—5 % больных. По своему гистогенезу рак желудка является аденокарциномой, состоящей из цилиндрических или кубических клеток с различной степенью их дифференциации.

По гистологическим признакам выделяют два типа рака желудка: кишечный тип в виде хорошо дифференцированной и довольно отчетливо ограниченной опухоли, и диффузный, представляющий собой низкодифференцированную карциному.

Классификация.

Элемент Т— распространенность опухоли: Т1 — опухоль поражает только слизистый и подслизистый слои; Т2 — опухоль проникает глубже, но занимает не более половины одного анатомического отдела органа; Т3 — опухоль с глубокой инвазией занимает более половины одного анатомического отдела органа, однако нет поражения соседних отделов; Т4 — опухоль поражает всю толщу желудочной стенки и распространяется на соседние органы.

Элемент N отражает состояние регионарных лимфатических узлов: N0— метастазы в регионарные лимфатические узлы не определяются; Nxa— поражены только перигастральные лимфатические узлы; Nxb— поражены те лимфатические узлы, которые могут быть удалены хирургическим путем (по ходу левой желудочной чревной, общей печеночной, селезеночной артерий); Nxc— поражены те лимфатические узлы, которые невозможно удалить хирургическим путем (по ходу аорты, брыжеечных и подвздошных артерий).

Элемент М характеризует отдаленные метастазы: М0— отдаленные метастазы не определяются; М1- имеются отдаленные метастазы.

Клиника. Возникновение рака желудка более вероятно среди людей с повышенным онкологическим риском. К факторам такого повышенного риска относятся факультативные предраковые заболевания желудка (хронические гастриты, хроническая язва желудка, полипы желудка, хронический гастрит культи желудка после дистальной его резекции, курение, пристрастие к алкогольным напиткам, действие профессиональных вредностей, наличие в семейном анамнезе больных раком желудка).

Клиническая картина рака желудка разнообразна и зависит от анатомической формы опухоли, ее локализации, темпа роста, стадии опухолевого процесса и характера метастазирования. Симптомы, которые выявляются при распросе больного, можно разделить на ранние и поздние. В ранней стадии рака желудка, возникшего на фоне полного здоровья, важное значение имеет выявление «синдрома малых признаков» (А. И. Савицкий), который включает:— изменение самочувствия больного, беспричинную слабость, снижение работоспособности, быструю утомляемость;— немотивированное стойкое снижение или полную потерю аппетита;— желудочный дискомфорт (утрата физиологического чувства удовлетворения от приема пищи);— беспричинное прогрессирующее снижение массы тела (похудание);— психическая депрессия (потеря радости жизни, интереса к труду и окружающему).

Поздними симптомами рака желудка являются: тупые, «давящие» боли различной интенсивности, локализующиеся обычно в эпигастральной области. Они могут усиливаться после приема грубой пищи. Диспептические расстройства— саливация, отрыжка, неприятный привкус во рту, тошнота, рвота указывают на локализацию рака в антральном отделе желудка с нарушением проходимости привратника. После приема пищи больной испытывает чувство тяжести в эпигастральной области. К концу дня нередко появляется рвота пищей, съеденной накануне, со зловонным запахом. В желудке часто натощак определяется шум плеска. Ощущение затруднения прохождения пищи — дисфагия, усиленное слюнотечение, срыгивание пищей и икота (вследствие рефлекторного сокращения диафрагмы) указывают на локализацию рака в кардиальном отделе желудка. Появляется ощущение давления и болей за грудиной или в межлопаточном пространстве вследствие расширения пищевода над опухолью и застоя в нем пищи. Повышение температуры тела связано с всасыванием из опухоли белковых продуктов нарушенного метаболизма, микробным обсеменением и инфицированием опухолевой ткани, особенно при изъязвлении опухоли, а также очагами воспаления в прилегающих тканях и в области метастазов, что наблюдается, как правило, в далеко зашедших случаях заболевания.

Диагностика. Детально собранный и хорошо изученный анамнез Внешний вид больного на ранних стадиях заболевания, как правило, не изменяется. Землистый цвет лица, легкая желтушность склер, сухость кожи, резкое снижение тургора, значительное исчезновение подкожной клетчатки указывают на позднюю стадию заболевания. Пальпация живота должна выполняться в четырех положениях больного: на спине, на правом и левом боку и стоя. Это позволяет определить размеры опухоли, характер ее поверхности, смещаемость по отношению к другим органам брюшной полости.

Для выявления отдаленных метастазов необходимо исследовать места наиболее частого их возникновения: левая надключичная ямка (узел Труазье), пространство между ключичной и грудинной ножками левой кивательной мышцы (узел Вирхова), область пупка, пальцевое исследование прямой кишки (метастаз Шницлера), исследование яичников (опухоль Крукенберга). Для распознавания метастазов в паренхиматозных органах обязательным является УЗИ печени, почек, поджелудочной железы, при необходимости компьютерная рентгенография этой области, рентгенологическое обследование легких.

Лабораторные исследования крови -снижение количества гемоглобина и эритроцитов, увеличение СОЭ. При исследовании желудочной секреции часто выявляется ахлоргидрия и гипохлоргидрия, нередко положительная реакция Грегерсена. Проба на скрытую кровь в кале (реакция Грегерсена) положительная у 90 % больных раком желудка. Рентгенологическое исследование в условиях двойного контрастирования и тугого заполнения желудка позволяет установить локализацию, протяженность и форму опухолевого поражения.

Фиброгастроскопия с направленной биопсией -наиболее точный метод диагностики ранних форм рака и Точность морфологической диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей желудка при гастробиопсии достигает 99 %.

Лапароскопия (перитонеоскопия) -определить переход опухоли на соседние органы, обнаружить метастазы в печени, карциноматоз брюшины и --исключить возможность напрасной эксплоративной лапаротомии.

Радиоизотопная диагностика с помощью различных методов сканирования основана на способности более интенсивного накопления некоторых радиоактивных изотопов в клетках злокачественных опухолей. Применение этих методов позволяет дифференцировать злокачественные новообразования от доброкачественных и выявлять отдаленные метастазы в различных органах.

Лечение. Основным видом радикального лечения больных раком желудка является оперативное удаление всей опухоли в пределах здоровых тканей и регионарных лимфатических узлов. Применяются следующие основные типы радикальных операций: — при раке пилороантрального отдела желудка — дистальная субтотальная резекция желудка по одному из способов Бильрота;— при раке тела желудка или тотальном его поражении — гастрэктомия с наложением эзофагоеюнастомоза, в редких случаях эзофагодуоденоанастомоза;— при раке верхней трети желудка — субтотальная проксимальная резекция желудка с наложением пищеводно-желудочного анастомоза.

Паллиативные операции (паллиативная резекция желудка, обходные анастомозы — гастроэнтероанастомоз, эзофагоеюноанастомоз, эзофагофундоанастомозы, гастростомия и еюностомия) применяются в случаях возникновения осложнений (непроходимость кардии, привратника, не-удалимые кровоточащие опухоли и др.), угрожающих жизни больного и невозможности выполнения радикальной операции. Эти операции могут быть дополнены последующей химиотерапией (5-фторурацил, фторафур).