Дифференциальная диагностика ботулизмаНесмотря на достаточно очерченную клиническую картину, ботулизм является заболеванием, при котором допускается большое число диагностических ошибок. Частота ошибочных диагнозов находится в обратной зависимости от тяжести заболевания. Диагностические критерии ботулизма: - Соответствующий эпид.анамнез; - Отсутствие лихорадки; - Наличие только двигательных нарушений при отсутствии нарушений чувствительности; - Симметричность поражений; - Симптоматика как бы «спускается» сверху вниз; - Отсутствие нарушений психики и сознания; - Ликвор в норме. В допаралитический период необходимо дифференцировать с ПТИ, для которого характерны явления гастроэнтероколита и лихорадки. На ранних этапах заболеваний дифф. диагностика крайне затруднена, поэтому требуется повышенное внимание к любому больному с ПТИ, у которого имеется эпизод употребления в пищу продуктов, могущих содержать ботулотоксин. В паралитический период болезни ботулизм дифференцируют с тремя условными группами заболеваний: I. Заболевания, протекающие с паралитическим синдромом без лихорадки и нарушений сознания и психики: - миастения - периодический паралич - дермато(поли)миозит. II. Заболевания, протекающие с паралитическим синдромом и лихорадкой: - с-м Гийена-Барре - полиомиелит, энцефалит III. Заболевания, протекающие с паралитическим синдромом и нарушениями сознания и психики: - отравление атропином - с-м Вернике - ОНМК. I. Заболевания, протекающие с паралитическим синдромом без лихорадки и нарушений сознания и психики: Миастения – поражение ЧМН сближает с клиникой ботулизма, однако: - Миастения редко развивается остро, характерно медленное прогрессирование заболевания (недели, месяцы, годы); - Наличие при миастении патологической утомляемости; - Симптоматика усиливается при физической нагрузке, нестабильна и преходяща; - Глубокие сухожильные рефлексы при миастении в норме; - При миастении нет мидриаза; - Наблюдается положительный эффект от введения антихолинэстеразных средств. Периодический паралич: - Обычно наблюдается паралич мышц конечностей, причем проксимальные в большей степени, чем дистальные; - Иногда в патологический процесс вовлекается глазодвигательная, бульбарная и дыхательная мускулатура; - Заболевание наследственное, наследуется по аутосомно-доминантному типу; - Симптомы заболевания появляются на ранних этапах жизни, значительно реже после 25 лет; - Приступы повторяются с различной частотой: от 1 раз/сут до 1 раз/год; - Провоцирующим моментом служит предшествующая физическая нагрузка; - Атаки заболевания возникают после отдыха или сна и никогда не беспокоят больного в период обычной жизнедеятельности; - Диагноз подтверждается обнаружением дисэлектролитемии в сыворотке крови, взятой во время приступа заболевания, а также оценкой мышечной силы в ответ на провоцирующие тесты с глюкозой, инсулином, калием, холодом. Дерматополимиозит - характеризуется в некоторых случаях поражением бульбарной мускулатуры и мышц шеи, но имеются отличия клиники: - Медленное развитие заболевания, очень редко быстрое; - Выраженные миалгии в проксимальных мышцах конечностей; - Не поражаются глазодвигатели; - Имеются признаки системного заболевания: артралгии, феномен Рейно, характерные изменения кожи.
II. Заболевания, протекающие с паралитическим синдромом и лихорадкой: Полиомиелит - хотя и нет нарушений чувствительности, имеются следующие отличия: - Наличие лихорадки в препаралитический период; - Локальные боли в нервных стволах, в покое и при надавливании; - Снижение мышечной силы в конечностях; - Парезы асимметричные, не распространяются на глазодвигатели; - Воспалительные изменения ликвора (смешанный плеоцитоз, высокий белок в ликворе). С-м Гийена-Барре – при варианте Фишера наблюдаются парез глазодвигательных мышц + атаксия + арефлексия в конечностях. Характерно: - Подострое начало; - Предшествующая лихорадка; - Ассиметричные восходящие парестезии; - Лицевая диплегия; - Умеренное нарушение чувствительности; - В ликворе резкое увеличение белка, цитоз в норме.
III. Заболевания, протекающие с паралитическим синдромом и нарушениями сознания и психики: Отравление атропином: - Соответствующий анамнез; - Гиперемия кожи, сухость кожи и слизистых; - Тахикардия; - Мидриаз; - Делириозное состояние; - Объем движений глазных яблок в норме.
С-м Вернике - дефицит витамина В1 - поражаются глазодвигатели. Диагностические критерии: - Наблюдается у алкоголиков либо при хроническом голодании; - Двусторонний асимметричный парез отводящего нерва (VI пара); - Диплопия по горизонтали, сходящееся косоглазие, нистагм; - Атаксия; - Расстройства психики: Состояние глобальной дезориентации и индифферентности; Корсаковский амнестический синдром; Симптомы алкогольной абстиненции. ОНМК: - У больных с гипертоническим анамнезом, часто в пожилом возрасте; - Может быть расстройства сознания; - Сочетание бульбарных расстройств с гемиплегией с противоположной стороны.
План обследования 1. Промывные воды желудка на бак.посев и биопробу. В первые дни болезни до введения противоботулинической сыворотки – 20-30 мл в стерильную или прокипяченую пробирку; 2. Испражнения на б/п и биопробу. В первые дни болезни до введения противоботулинической сыворотки – 20-25 г в стерильную посуду (в течение 2-х часов в лабораторию); 3. Кровь на биопробу. В первые дни болезни до введения противоботулинической сыворотки – 30-40 мл в стерильную пробирку или 2% р-р лимоннокислого р-ра в соотношении 3:1 4. Материалы от трупа (кровь, содержимое кишечника, кусочки органов, мозг, селезенка, печень) на б/п и биопробу. В стерильную пробирку, посуду. Каждый материал отдельно
Любой материал от отправки в бак. лабораторию гор. центра СЭН хранится в холодильнике. При отправке упаковывается в пенал и опломбируется. Предварительный ответ на 3-4-й день, окончательный на 10 день.
План лечения I. Показания к госпитализации Обязательная срочная госпитализация всех больных с симптоматикой ботулизма или при подозрении на него. II. Режим – постельный (при тяжелых формах заболевания). III. Диета – щадящая (стол ЩД). При нарушении глотания – питание через назогастральный зонд и парентерально. IV. Этиотропная терапия. 1. Механическая детоксикация: - Зондовое промывание желудка (предварительно надо убедиться, что зонд в желудке). - Энтеросорбенты (антеродез, смекта, полифепам, карболен). - Высокие содовые сифонные клизмы ежедневно в течение первых нескольких дней. - Гемодилюция с использованием коллоидных и кристаллоидных растворов. 2. Специфическая детоксикация: - Противоботулиническая лошадиная сыворотка после проведения пробы по Безредко: - При легкой форме – 1 биодоза (10 тыс. АЕ типов А и Е и 5 тыс. типа В – в/м 1 раз/сутки. - ри средней тяжести – 1 биодоза в/м в первые сутки, затем 1 биодоза на 2-е сутки при нарастании клиники. - При тяжелой форме – 1 биодоза в/в капельно на 250,0 физ. р-ра при температуре 37º через 12 часов. Вторые сутки 1 биодоза в/м. - При наличии специфического гемологического иммуноглобулина – 1,0 мл его соответствует 1 биодозе ПБС. - Левомицетин по 0,5 х 4 раза 7 дней или левомицетин-сукцинат по 1,0 – 3 раза в/м. - Кислородотерапия, в тяжелых и среднетяжелых случаях – гипербари-ческая оксигенация (1,5-2,0 АТМ с длительностью экспозиции 45-60'). V. Симптоматическая терапия. - 1,0 10% р-ра кофеина п/к - 1,0-2,0 кордиамина п/к - 1,0-0,05% р-ра прозерина п/к. - 1,0-0,1% р-ра стрихнина п/к - полоскание рта раствором фурациллина 1:5000.
|
