Задача № 82Беременная Д, 28 лет обратилась к терапевту с жалобами на общую слабость, “ломоту” в теле, боли в суставах, тошноту небольшой кожный зуд. Указанные жалобы появились две недели назад, нарастают. Гепатит в анамнезе и контакт с больным желтухой отрицает. Беременность II, желанная, срок 31-32 недели. Состоит на учете в женской консультации, обследована в триместре - австралийский антиген не обнаружен. Объективно иктеричность склер, легкая желтушность кожи, следов расчесов не видно. Пульс 58 уд в мин, АД 110/70 мм рт.ст. Край печени на 3 см ниже реберной дуги, болезненный. Пальпируется селезенка. Матка соответствует сроку 31-32 недели, дно на середине между пупком и мечевидным отростком, пальпация матки безболезненная, тонус нормальный. С/б плода 140 уд мин, ритмичное, ясное. Отеков нет. Направлена и поступила в инфекционное отделение с подозрением на острый вирусный гепатит. При обследовании выявлена высокая активность трансаминаз, обнаружен австралийский антиген. 1 Сформулируйте акушерско-соматический диагноз и обоснуйте его. 2 С какими заболеваниями и осложнениями беременности следует провести дифференциальную диагностику? 3 Какие варианты острого вирусного гепатита по этиологическому признаку различают в настоящее время? Для каких из них характерен парентеральный и половой путь передачи, хронизация процесса, вирусоносительство, высокий риск инфицирования плода? 4 Объем обследования в данном случае? 5 В какой форме чаще протекает этот вид гепатита, зависимость от срока гестации? 6 Прогноз основного заболевания для беременной. 7 Исход беременности для матери и плода? Какие осложнения возможны в родах? 8 Акушерская тактика при ОВГ у беременных. 9 Профилактика гепатита В у беременных и новорожденного. Эталон ответа к задаче № 82. 1 Беременность II, 31-32 недели Острый вирусный гепатит В. 2 Острый жировой гепагтоз беременных, холестатический гепатоз беременных, НЕLLР-синдром, обострение хронического гепатита, доброкачественные гипербилирубинемии. 3. Различают гепатиты А,В,С,D,Е. Для вирусов гепатита А и Е характерен фекально-оральный путь передачи, для вирусов гепатитов В.С.D - парентеральный и поповой пути инфицирования, наклонность к вирусоносительству, развитию хронического гепатита, цирроза, первичного рака печени. Высок риск инфицирования плода с развитием у ребенка гепатита с возможным переходом в цирроз. Для гепатитов В,D,Е при беременности характерно тяжелое течение с развитием печеночной недостаточности, энцефалопатии, ДВС-синдрома. Гепатиты А и С у беременных протекают относительно доброкачественно. 4 Функциональные пробы печени, включая трансаминазы, гемостазиограмма, общий анализ мочи и крови, наличие австралийского антигена, УЗИ печени. 5 Гепатит В у беременных протекает значительно тяжелее, чем гепатит А. Тяжесть заболевания тем выраженной, чем больше срок беременности. Особую опасность представляют случаи, когда острая стадия заболевания приходится на роды или послеродовый период. 6 Возможны тяжелые формы с нарастанием печеночной недостаточности, энцефалопатии, развитием геморрагического синдрома, почечной недостаточности, летальным исходом. Высок риск переходов в хронический гепатит, цирроз, инфицирование плода. 7 Недонашивание, отслойка плаценты. коагулопатическое кровотечение в послеродовом периоде, гипотрофия плода, перинатальная смертность. У родильницы выше риск послеродовых инфекций 8 При тяжелой форме гепатита В в ранние сроки - целесообразно прерывание беременности после стихания остроты процесса - в период реконвалесценции. При развитии гепатита В во II и Ш триместрах досрочное прерывание беременности противопоказано, так как повышается риск коагупопатического кровотечения, возникает опасность массивною некроза печени, нарастания печеночной недостаточности, летального исхода. 9 Двукратный скрининг беременных на носительство австралийского антигена, использование одноразовых шприцов, игл, систем, правильная обработка медицинского инструментария. Новорожденным в первые часы жизни вводится гипериммунныи гамма-глобулин, при распространенности вирусоносительства в популяции 2% и более проводится вакцинация. Если у матери обнаружены оба антигена вируса гепатита В - нужны сочетанная активная и пассивная иммунизация.
|
