АНКЕТА для тех кто покупал и принимал антибиотики у детейНастоящим во исполнение требований Федерального закона «О персональных данных» № 152-ФЗ от 27.07.2006 г. я даю согласие ООО «Умница» (ОГРН 1077448003434, юр.адрес: г. Челябинск. Ак.Королева, 1) на обработку моих персональных данных в целях наиболее полной оценки моих личностных и профессиональных качеств как соискателя. Настоящее согласие выдано на неопределенный срок и действует до момента получения моего отзыва согласия на обработку моих персональных данных. Под обработкой персональных данных понимается сбор, проверка и обработка, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача партнерским организациям ООО «Умница» с условиями сохранения конфиденциальности), обезличивание, блокирование данных.
Уважаемые граждане. Иркутский государственный медицинский университет проводит социологическое исследование среди граждан г.Иркутска для изучения использования антибиотиков с целью разработки мероприятий по улучшению качества антибиотикотерапии. Ваше мнение особенно ценно, так как без него невозможно изучить эту важную проблему. Заполняя анкету (анонимно) внимательно ознакомьтесь со всеми вариантами ответов, выберете Ваш вариант ответа. При несогласии ни с одним из вариантов ответа, напишите, пожалуйста, свой. Искренне благодарим Вас за сотрудничество. АНКЕТА для тех кто покупал и принимал антибиотики у детей. 1.Пол.: М, Ж. 2.Возраст 3.Образование: среднее, средне-специальное, высшее, н/среднее, н/средне-специаль, н/высшее. 4.Профессия: 5.Социальное положение: служащий, рабочий, студент, пенсионер, работник сельского хозяйства 6.Доходы: низкий, средний, высокий…………………………………………………………………... 7.Какие микробы Вы знаете: вирусы, бактерии, грибы………………………………………………... 8.Какие противовирусные препараты Вам известны…………………………………………………... 9.Какие антигрибковые препараты Вам известны……………………………………………………... 10.Возраст ваших детей: 11.Какие антибиотики Вам приходилось покупать и применять у ваших детей?
-БЕНЗИЛПЕНИЦИЛЛИН, -БИЦИЛЛИН, -РЕТАРПЕН, -ЭКСТЕНЦИЛЛИН, -ОСПЕН,-АМОСИН -ФЕНОКСИМЕТИЛПЕНИЦИЛЛИН, -АМПИЦИЛЛИН, -АМОКСИЦИЛЛИН, -ФЛЕМОКСИН, -ОКСАЦИЛЛИН, - АМПИОКС, -АМОКСИКЛАВ, -ПАНКЛАВ,-АУГМЕНТИН, -ТРИФАМОКС, -ЦЕФАЗОЛИН, -КЕФЗОЛ, -ЦЕФАЛЕКСИН, -ЦЕФАКЛОР, -ЗИННАТ, -СУПРАКС,-СУМАМЕД -КАНАМИЦИН, -ГЕНТАМИЦИН, -СУПРАКС, -ЦЕДЕКС, -ЭРИТРОМИЦИН, -МАКРОПЕН, -ВИЛЬПРАФЕН, -ЛИНКОМИЦИН, -ТЕТРАЦИКЛИН, ДОКСИЦИКЛИН,-ЛЕВОМИЦЕТИН, -ЮНИДОКС СОЛЮТАБ, РИФАМПИЦИН, -СТРЕПТОЦИД, -НОРСУЛЬФАЗОЛ, -ФТАЛАЗОЛ, -СУЛЬФАДИМЕЗИН, -БИСЕПТОЛ, -ГРОСЕПТОЛ, -СУЛЬФАПИРИДАЗИН, -АБАКТАЛ, -ЦИПРОФЛОКСАЦИН, -ЦИПРОЛЕТ, -ЦИПРОБАЙ, -ТАРИВИД, -НОРФЛОКСАЦИН, -НОРБАКТИН, -НОЛИЦИН, -НЕГРАМ, -ПАЛИН, -НИТРОКСОЛИН (5-НОК), -ТАВАНИК, -СПАРФЛО,-ФУРАДОНИН, -ФУРАЗОЛИДОН, -МОНУРАЛ, -ТРОБИЦИН, -КИРИН …………………………………………………………………………………………………………… .................................................................................................................................................................... ………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. 12.Цель применения (заполните таблицу – подчеркивая и вписывая)
13.Какова была эффективность: отсутствие эффекта, низкая, средняя, высокая……………………. 14.Были какие либо побочные эффекты:……………………………………………………………...... …………………………………………………………………………………………………………….. 15.Кто рекомендовал купить и использовать антибиотик у вашего ребенка: -врач выписал рецепт -рекомендовал врач, но рецепт не выписывал, приобрел в аптеке без рецепта -работники аптек -родственники, друзья -соседи -по информации из популярных изданий -реклама СМИ ……………………………………………………………………………………………………………... 16.Как часто покупаете и применяете антибиотики: редко, довольно часто, часто…………………. 17.Применяете ли Вы антибиотики у детей без назначения врача и почему?.................................... ……………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………...
|
