Список сокращенийАР – антибиотикорезистентность АМП - антимикробные препараты АБП - антибиотикопрофилактика в/в – внутривенно в/м – внутримышечно п/к - подкожно ЖКТ – желудочно-кишечный тракт МТ – масса тела MRSA – метициллинорезистентный S. aureus Гр+ - грамположительные микроорганизмы Гр- - грамотрицательные микроорганизмы
Антибиотики представляют собой самую многочисленную группу лекарственных средств. В России в настоящее время используется 30 различных групп антибиотиков, а число препаратов приближается к 200. Все антибиотики объединяет ряд качеств. Во-первых, их мишень-рецептор находится в клетке микроорганизма. Во-вторых, активность антибиотиков не является постоянной, а снижается со временем, что обусловлено формированием лекарственной устойчивости (резистентности). Развитие антибиотикорезистентности (АР) неизбежно, этот процесс предотвратить практически невозможно. В-третьих, антибиотико-резистентные микроорганизмы представляют опасность не только для пациента, у которого они были выделены, но и для окружающих. Поэтому борьба с АР в настоящее время приобрела глобальные масштабы (12). Основой терапевтического действия антибактериальных препаратов является угнетение метаболического процесса, в результате связывания антибиотика с мишенью. Истинная природная резистентность (устойчивость) характеризуется отсутствием у микроорганизмов этой мишени. При этом антибиотики клинически неэффективны. Природная резистентность является постоянным видовым признаком микроорганизмов и легко прогнозируется. Под приобретённой устойчивостью понимают свойство отдельных штаммов бактерий сохранять жизнеспособность при тех концентрациях антибиотиков, которые подавляют основную часть микробной популяции. Формирование резистентности во всех случаях обусловлено приобретением новой генетической информации (8). Известны следующие биохимические механизмы устойчивости бактерий к антибиотикам (13): • Модификация мишени • Инактивация антибиотика. • Активное выведение антибиотика из микробной клетки (эффлюкс). • Нарушение проницаемости внешних структур микробной клетки. • Формирование метаболического «шунта». На Всемирном Дне Резистентности была принята Декларация по борьбе с антимикробной резистентностью (16 сентября 2000 года, Торонто, Онтарио, Канада). В 2003 году был разработан документ с названием «Политика применения антибиотиков в хирургии». Этот документ одобрен Международным обществом по химиотерапии, Европейским обществом по хирургической инфекции, Межрегиональной ассоциацией по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, Российской ассоциацией специалистов по хирургическим инфекциям (11). В нем рассматриваются общие вопросы, касающиеся использования антибиотиков в хирургии. Наиболее важным из них является необоснованно широкое и нерациональное (неадекватное) использование антибиотиков, которое приводит к селекции антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов. Современная концепция антибиотикопрофилактики базируется на принципах.
неизбежной, даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики. К концу операции в 80-90% случаях раны обсеменены различной микрофлорой, чаще всего Staphylococcus spp. и Escherichia coli.
эрадикации бактерий. Значительное уменьшение их числа уже облегчает работу иммунной системы и предотвращает развитие гнойной инфекции.
к началу операции и сохраняться до ее окончания.
Риск бактериального обсеменения первично ушитой раны сохраняется до появления фибринового уплотнения между краями раны, по разным источникам это происходит через 40 минут (6) или 3-5 часа (10). На развитие раневой инфекции в послеоперационном периоде влияют состояние местного и общего иммунитета, характер предоперационной подготовки, техника выполнения операции, операционная травма тканей, кровопотеря, наличие инородных тел, степень микробной обсемененности раны, вирулентность микрофлоры и резистентность бактерий к АМП. Удаление волосяного покрова в области операционного поля с помощью бритвы, особенно в ночь перед операцией, не должно проводиться, поскольку может приводить к значительному повреждению кожи. В свою очередь, поврежденная кожа может подвергаться колонизации и становиться резервуаром для микроорганизмов, вызывающих развитие инфекций хирургических ран. Установлено, что риск развития послеоперационных раневых инфекций при использовании машинок для стрижки волос значительно ниже, чем при использовании бритв (11). Согласно первому определению раневой инфекцией считалось наличие гнойного отделяемого из хирургического разреза, независимо от результата микробиологического исследования (положительного или отрицательного). В 1992 г. термин "раневые инфекции" был заменен термином "инфекции хирургических ран"(11). Все инфекции хирургических ран были разделены на 2 группы: поверхностные и глубокие. При поверхностных инфекциях в процесс вовлекается только кожа и подкожная клетчатка, тогда как при глубоких инфекциях поражаются мышцы и фасции. Хирургический разрез может контаминироваться как собственной микрофлорой пациента, так и бактериями из окружающей среды, в том числе представителями микрофлоры членов операционной бригады. Надзор за инфекциями хирургических ран проводится в течение 30 дней после операции. При наличии имплантатов, длительность наблюдения увеличивается до одного года. Риск развития инфекции в области хирургического вмешательства у конкретного пациента может быть рассчитан на основании трех показателей (11): 1.Класс операции по степени бактериальной контаминации 2.степень операционного риска (согласно критериям Американского общества анестезиологов) 3. длительность операции. При поступлении в стационар кожа и слизистые оболочки пациента часто контаминируются нозокомиальными штаммами микроорганизмов. Очевидно, что длительное пребывание в стационаре до операции является еще одним из факторов риска. Длительные операции, как правило, характеризуются значительной кровопотерей, повышенной сложностью и нарушением правил асептики. Нарушения в питании, пожилой возраст пациента, ожирение, сахарный диабет, злокачественные новообразования и применение глюкокортикоидов или других препаратов, вызывающих иммуносупрессию, также могут спровоцировать развитие инфекции хирургической раны. Адекватная антибиотикопрофилактика позволяет предотвратить развитие раневых инфекций. Одним из основных факторов, влияющих на вероятность развития раневой инфекции, является степень микробной обсемененности. В зависимости от нее раны подразделяются на чистые, условно-чистые, контаминированные и грязные (11).
Чистые операции: • Операции без вскрытия полостей органов ЖКТ, просвета дыхательных или мочеполовых путей • Без признаков острого воспаления или инфекции • Не связанные с травмой • Без нарушения правил асептики Условно-чистые: • Операции со вскрытием полостей органов ЖКТ или просвета дыхательных путей, не сопровождающиеся массивной бактериальной контаминацией • Операции со вскрытием просвета желчных путей при отсутствии признаков инфицирования желчи • Операции, сопровождающиеся проникновением в полость ротоглотки или просвет влагалища • Операции со вскрытием просвета мочеполовых путей при отсутствии признаков инфицирования мочи • Небольшие нарушения правил асептики Контаминированными операциями считают те, при которых отмечено массивное обсеменение в результате вскрытия полостей органов ЖКТ или просвета дыхательных путей; операции со вскрытием просвета мочеполовых или желчевыводящих путей при наличии признаков острой инфекции; свежие травматические раны; серьезные нарушения правил асептики.
Грязные: • Признаки острого бактериального воспаления или наличие гнойного отделяемого в области раны • Случайное прободение полого органа во время операции • Травматические раны с наличием нежизнеспособных тканей, инородных тел, загрязнением фекалиями и/или несвоевременно начатая терапия
Спектр активности антимикробных препаратов (АМП) должен включать наиболее частых возбудителей послеоперационных инфекций, в первую очередь, стафилококков, так как они вызывают 80% общего числа послеоперационных нагноений. Кроме того, спектр активности АМП должен перекрывать другие эндогенные микроорганизмы, контаминирующие рану при нарушении целостности внутренних органов или слизистых оболочек. Доза АМП при антибиотикопрофилактике соответствует обычной терапевтической дозе. Время введения АМП является наиболее важным фактором при проведении антибиотикопрофилактики. Концентрация АМП в тканях сопоставима с концентрацией в сыворотке крови и достигается через 30 мин после в/в введения препарата. Для большинства плановых и экстренных оперативных вмешательств оптимальным принято считать введение АМП во время вводного наркоза - за 30-40 мин до операции. Кратность введения определяется периодом полувыведения. Повторная доза вводится при продолжительности операции, превышающей в 2 раза период полувыведения АМП. Назначение АМП с целью профилактики раневой инфекции после завершения операции является неэффективным и нецелесообразным. Предпочтительным является в/в введение антибиотика, что обеспечивает его оптимальную концентрацию в сыворотке крови во время операции (11, 9, 14).
С точки зрения эффективности и безопасности наиболее приемлемыми для антибиотикопрофилактики в хирургии являются следующие препараты. Для большинства «чистых» и «условно-чистых» операций, для «контаминированных» операций на органах ЖКТ до терминального отдела подвздошной кишки – цефалоспорин I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) для «контаминированных» операций на органах ЖКТ ниже дистального отдела подвздошной кишки, желчевыводящих путях, органах репродуктивной системы, ЛОР-органах - ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) или цефалоспорин 1-2 поколения +антианаэробный препарат (метронидазол). Около 80% всех возбудителей хирургических инфекций чувствительны к пенициллинам. Цефалоспорины 3-4 поколения, карбапенемы, азтреонам и фторхинолоны не должны использоваться для профилактики. Проведение антибиотикопрофилактики (АБП) в гуманной медицине требуется при всех операциях, в ходе которых осуществляется вскрытие полого органа, а в ветеринарной медицине любое «кровавое» вмешательство. Плановые «условно-чистые» операции на толстой кишке требуют дополнительных предоперационных мероприятий, называемых «подготовкой кишечника». Она направлена на удаление из кишечника его содержимого и снижение количества обитающих в нем микроорганизмов и заключается в назначении за день до операции очистительных клизм и слабительных средств, а также пероральных антибиотиков с низкой системной биодоступностью. Любые операции, связанные с имплантацией сосудистых протезов или протезов суставов, любые операции, при которых развитие инфекции в области хирургического вмешательства сопровождается высоким риском для пациента (нейрохирургические операции, операции на сердце) требуют периоперационной АБП. В ходе этих операций рассекаются неинфицированные ткани, не вскрываются полые органы и не обнаруживаются признаки воспаления. Антибиотикопрофилактика в гуманной медицине не показана при большинстве «чистых» хирургических вмешательствах, при которых не предполагается бактериальная контаминация тканей или использование имплантантов; при операциях с очень низким риском развития инфекционных осложнений (например, при небольших операциях на коже и мягких тканях); а также при плановых и экстренных операциях, классифицированных как «контаминированные» и «грязные». В этих случаях пациенты, как правило, получают курс антибактериальной терапии до операции и продолжают его после нее (11). Адекватными способами применения антибиотиков являются парентеральный и пероральный. Местное использование допускается только в исключительных случаях. Комбинация местных и системных антибактериальных препаратов не обладает большей эффективностью, чем использование только системных антибиотиков. Изолированное применение местных антибиотиков часто уступает по эффективности системной антибактериальной терапии. Это связано с тем, что местно всасываются только 3-5% антибиотика, а через грануляционный барьер проходит еще меньшее количество.
Важно отличать ситуации, в которых показано назначение антибиотиков с профилактической целью, от ситуаций, при которых необходимо проведение курсов антибактериальной терапии. Эти ситуации требуют использования различных препаратов и разной длительности назначения антибиотиков. Антибиотикопрофилактика начинается непосредственно перед хирургическим вмешательством и не должна проводиться более 24 ч после операции. Антимикробная терапия начинается, как правило, еще в предоперационном периоде, продолжается более 24 ч после операции и направлена на лечение подтвержденной хирургической инфекции. У пациентов с очагом воспаления или инфекции, который может быть радикально удален во время операции, достаточным считается проведение только периоперационной АБП в течении не более 24ч. Наличие распространенной инфекции, подтвержденной интраоперационно, например обнаружение гноя или инфицированной перитонеальной жидкости является абсолютным показанием для назначения антибактериальной терапии. В большинстве случаев развития поверхностной инфекции в области разреза без признаков системного воспалительного ответа проведение системной антибактериальной терапии не требуется. Напротив, при глубоких инфекциях разреза и органа, полости, а также с системными симптомами инфекции необходимо назначение антибиотиков. Необходимо подчеркнуть, что первичным мероприятием при этом должно быть взятие клинического материала для культурального исследования. При этом основным необходимым методом лечения является дренирование раны и санация очага инфекции. Антибактериальная терапия показана в качестве дополнения к адекватному хирургическому вмешательству и только при наличии системных признаков инфекции.
Инфекции в области хирургического вмешательства, как правило, не выявляются в первые 5-10 дней после операции. В то же время у пациентов в раннем послеоперационном периоде часто развивается лихорадка. Однако она не всегда является признаком развития инфекционного осложнения или требует проведения дополнительных диагностических мероприятий. Существует большое количество неинфекционных причин для ее появления после операции. Например: нормальная реакция организма на операционную травму, реакция на введение лекарственных средств, наличие гематомы, воспаление в области сосудистого катетера после введения препаратов, обладающих раздражающим действием. Реакция на пенициллины, возможная у 5% больных, также может проявляться повышением температуры тела. Перекрестная аллергия цефалоспоринов с пенициллинами наблюдается у 5 - 10% больных.
При назначении антибиотикотерапии врачу необходимо обратить внимание на следующие моменты и ответить на вопросы: • Есть ли клинические показания для назначения антибиотиков? • Взят ли материал для бактериологического посева? • Какой наиболее вероятный возбудитель заболевания? • Есть ли необходимость комбинирования антибактериальных препаратов? • Какие особенности пациента необходимо учитывать? • Какой наилучший путь введения? • Какая доза и кратность введения? • Предполагаемая длительность лечения? • Следует ли проводить мониторинг? • Какие предполагаются методы контроля за эффективностью и безопасностью терапии? • Какой из доступных антибиотиков является наилучшим для данного пациента?
В каждом учреждении, особенно в стационаре, должен быть разработан перечень антибиотиков, которые будут использоваться. При этом отдельно перечислены антибиотики выбора и антибиотики резерва. Перечень пересматривается и обновляется, как правило, раз в год. Абсолютным показанием для проведения культурального исследования у хирургических пациентов является наличие очевидных признаков развития инфекции в области хирургического вмешательства (лихорадка, гнойное отделяемое из операционной раны). Для проведения адекватного микробиологического исследования и анализа полученных результатов врач должен предоставить микробиологам полные и клинически значимые сведения о пациенте и полученных образцах. Культуральное исследование дренажей и их содержимого не всегда дает достоверную диагностическую информацию. До недавнего времени проблема нарастающей устойчивости микробной флоры к действию антибиотиков решалась путем использования новых препаратов. Сейчас этот путь не эффективен. Способ повышения эффективности антибиотикотерапии – это повышение дозировок препаратов и изменение режима введения. Нельзя слепо ориентироваться на данные стандартного микробиологического анализа, так как при этом учитываются только обычные дозы и обычные режимы введения антибиотиков, что может создавать ложное впечатление о низкой эффективности большинства антибактериальных препаратов. Работы в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского показали, что использование повышенных дозировок аминогликозидов и фторхинолонов позволяет достигнуть эффективности in vivo у 80% больных, у которых по данным стандартного анализа отмечено формальная «неэффективность» in vitro (18). Выбор антибактериальных препаратов основывается на знании наиболее типичных патогенных микроорганизмов для различных тканей и антибактериальной активности используемых препаратов. Ориентироваться можно по цвету гноя и запаху. Staphilococcus – желто-зелёный гной. Streptococcus - желто-зелёный иногда сметано-образный (белый) гной. Clostridium – запах гниющего мяса. E. Coli, Proteus Гной жидкий, коричнево-красный, с пузырьками воздуха. Имеет запах аммиака.
Характеристика основных групп антимикробных препаратов (9, 15).
|
