Бронхообструктивный синдром инфекционного генеза

Острый бронхообструктивный синдром часто имеет место у детей раннего возраста при вирусных и вирусно-бактериальных инфекциях дыхательных путей (ОРЗ). В генезе бронхиальной обструкции при ОРЗ основное значение имеет отек слизистой оболочки, воспалительная инфильтрация, гиперсекреция. В меньшей степени выражен механизм бронхоспазма, который обусловлен либо повышенной чувствительностью интерорецептеров холинергического звена ВНС (первичная или вторичная гиперреактивность), либо блокадой в2-адренорецепторов.

В большинстве случаев для острого обструктивного бронхита характерно острое начало, повышение температуры тела до фебрильных цифр, ринит слизистого характера, непродолжительный сухой кашель с быстрым переходом во влажный, наличие явлений интоксикации- отказ от груди, снижение аппетита, плохой сон, ребенок становится вялым, капризным. На 2-4 день уже на фоне выраженных катаральных явлений и повышения температуры тела развивается бронхообструктивный синдром: одышка экспираторного характера без выраженного тахипноэ (40- 60 дыханий в мин.), оральная крепитация, иногда дистанционные хрипы в виде шумного, хрипящего дыхания, коробочный оттенок звука, при аускультации- удлиненный выдох, сухие, гудящие хрипы, разнокалиберные влажные хрипы с обеих сторон. Бронхообструктивный синдром продолжается в течение 3-7-9 и более дней в зависимости от характера инфекции и исчезает постепенно параллельно стиханию воспалительных изменений в бронхах.

Основой лечения является терапия, направленная на улучшение дренажной функции бронхов, которая включает в себя следующее: активная оральная регидратация, ингаляции с муколитиками (2% раствор соды, 1% раствор соли, физилогический раствор, минеральные щелочные воды), отвлекающие процедуры (горячие ручные и ножные ванны с постепенным повышением температуры с37 до 41 градуса в течение 10- 15 мин., горячие обертывания по Залманову, зональный баночный массаж, тепловые процедуры с домашними средствами на грудную клетку (исключаются горчичники, пихтовое масло и другие средства, обладающие резким запахом), отхаркивающие средства (бромгексин и его аналоги, термопсис, терпингидрат, йодистый калий с 3- 4 дня болезни, травы и другие средства с муколитическим эффектом; исключаются противокашлевые препараты, например, глауцин, глаувент, либексин, стоптуссин, а также бронхолитин и солутан), массаж, постуральный дренаж, кашлевая гимнастика, электропроцедуры (при отсутствии эффекта от выше перечисленной терапии), дифференцированно могут быть применены противовоспалительные средства. Применение спазмолитических средств (эуфиллин и его аналоги, но-шпа, адреномиметики) либо неэффективно (в случаях, если в генезе БОС ведет гиперсекреция), либо дает небольшой эффект (при превалировании в генезе отека При выраженной дыхательной недостаточности- кислородотерапия. Антибиотикотерапия не является обязательной, Подход к назначению этих средств должен быть строго индивидуален.

Показания к назначению антибактериальных препаратов следующие признаки: длительная гипертермия, отсутствие эффекта от проводимой терапии, ниличие участков стойкой гиповентилляции в легких и/или ассиметрия физикальных данных, нарастание токсикоза, признаки гипоксии мозга, появление гнойной мокроты, неравномерное усиление легочного рисунка на рентгенограмме, а в анализах крови- лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ, сенсибилизация предшествующими частыми ОРЗ или перенесенным незадолго до настоящего эпизода заболеванием.

Острый бронхиолит наблюдается преимущественно у детей первого полугодия жизни, но может встречаться и до 2 лет. Чаще обусловлен респираторно-синтициальной инфекцией. При бронхиолите поражаются мелкие бронхи, бронхиолы и альвеолярные ходы. Сужение просвета бронхов и бронхиол, вследствие отека и клеточной инфильтрации слизистой оболочки, приводит к развитию выраженной дыхательной недостаточности.

Бронхоспазм при бронхиолите не имеет большого значения, что подтверждается отсутствием эффекта от применения бронхоспазмолитических средств. Клиническую картину определяет выраженная дыхательная недостаточность: периоральный цианоз, акроцианоз, тахипноэ до60-80-100 дыханий в мин., с превалированием экспираторного компонента, "оральная" крепитация, втяжение уступчивых мест грудной клетки. Перкуторно над легкими определяется коробочный оттенок перкуторного типа; при аускультации- множество мелких влажных и крепитирующих хрипов по всем полям легких на вдохе и выдохе, выдох удлинен и затруднен, при поверхностном дыхании выдох может иметь обычную продолжительность с резко уменьшенным дыхательным объемом. Данная клиническая картина заболевания развивается постепенно, в течение нескольких дней, реже остро, на фоне ОРЗ и сопровождается резким ухудшеением состояния. При этом возникает кашель приступообразного характера, снижается аппетит, появляется беспокойство. Температура чаще фебрильная, иногда субфебрильная или нормальная. При рентгенологическом исследовании легких выявляется вздутие легких, резкое усиление бронхиального рисунка при большой распространенности этих изменений, высокое стояние купола диафрагмы, горизонтальное расположение ребер. Лечение острого бронхиолита включает в себя целый ряд мероприятий, направленных на борьбу с дыхательной недостаточностью. Обязательным методом терапии является оксигенотерапия в кислородной палатке.

Для восполнения потери воды при гипервентиляции желательным является применение метода оральной регидратации, который считается менее инвазивным по сравнению с внутривенным капельным вливанием и дает возможность проводить постоянную кислородотерапию. Лучший препарат, используемый для этой цели,- регидрон. Для борьбы с вирусной инфекцией показано применение интерферона и его аналогов. Показания к назначению антибиотикотерапии такие же как при обструктивном бронхите. Антигистаминные препараты при бронхиолите лучше не применять с учетом их атропиноподобного эффекта. Возможно применение в тяжелых случаях гормонональной терапии (первые 3-5 дней заболевания).

Облитерирующий бронхиолит отличается частым переходом в хроническое заболевание. Происходит распространенное поражение эпителия бронхиол с последующей организацией экссудата и гранулематозной реакцией, а затем облитераций их просвета. Этиология облитерирующего бронхиолита преимущественно вирусная (аденовирус, вирус коклюша,кори и др.). Страдают в основном дети первых лет жизни. Слизистая оболочка в бронхиолах и мелких бронхах полностью разрушается, просвет их заполняется васкуляризованной фиброзной тканью. Генез легочных изменений в этих случаях связан с вторичным нарушением капиллярного кровотока.

Клиническая картина облитерирующего бронхиолита протекает циклично. В первый (острый) период наблюдаются клинические признаки, характерные для течения острого бронхтолита, но с более выраженными расстройствами. Кроме того, дыхательная недостаточность в этих случаях сохраняется длительно и даже нарастает в течение 2 недель, температура держится на фебрильных цифрах. На рентгенограммах определяются "ватные" тени. Выраженные обструктивные явления имеют место и после нормализации температуры. Во втором периоде самочувствие ребенка улучшается, но остаются выраженными явления обструкции, в легких выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы, свистящие хрипы на выдохе. Обструкция может периодически усиливаться, иногда напоминая астматический приступ. Через 6- 8 недель у некоторых детей формируется феномен "сверхпрозрачного легкого". Возможно диффузное поражение легких с проградиентным течением. Лечение облитерирующего бронхиолита представляет большие трудности в связи с отсутствием этиотропных средств. Антибиотики в остром периоде не предотвращают стойкой облитерации бронхиол. Кортикостероидные препараты при уже текущем склеротическом процессе неэффективны, поэтому можно рекомендовать их применение на ранних сроках при особо тяжелом течение острого бронхиолита (преднизолон из расчета 2-3 мг/кг). Во втором периоде доза преднизолона постепенно снижается, в период усиления обструкции назначают эуфиллин и симпатомиметики, используют постуральный дренаж и вибрационный массаж.

Бронхообструктивный синдром аллергического генеза.

В настоящее время врачи все чаще сталкиваются с бронхобструкцией аллергического генеза, то есть с такими нозологическими единицами как бронхиальная астма и астматический бронхит. Данные формы респираторного аллергоза могут бытьдиагносцированы уже на первом году жизни. Обструкция при этих заболеваниях обусловлена двумя основопологающими механизмами: гиперреактивность бронхиального дерева и воспаление слизистой оболочки. Бронхоспазм, дающий клиническую симптоматику заболеванию, является следствием этих двух процессов, так же как и отек, дискриния, гиперкриния, которые выражены в меньшей степени.

Значительные трудности предсавляет дифференциальный диагноз между астматическим бронхитом и обструктивным бронхитом инфекционного генеза.В пользу астматического бронхита свидетельствует отягощенная наследственность, отягощенный собственно аллергологический анамнез (кожные проявления аллергии, "малые" формы респираторного аллергоза- аллергический ринит, ларингит, трахеит, бронхит, интестинальный аллергоз, наличие связи возникновения заболевания с причиннозначимым аллергеном и отсутствие такой связи с инфекцией, положительный эффект элиминации, рецидивирование приступов, однотипность их. Для клинической картины характерны следующие признаки: отсутствие явлений интоксикации, дистационные свистящие хрипы или "пилящий" характер дыхания, экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, в легких выслушиваются сухие свистящие хрипы и немногочисленные влажные, количество которых увеличивается после купирования бронхоспазма. Приступ возникает, как правило, в первый день заболевания и ликвидируется в короткие сроки, в течение 1-3 дней. В пользу астматического бронхита также свидетельствует положителльный эффект на введение бронхоспазмолитиков (ксантины, адреномиметики и др.). Бронхиальная астма должна рассматриваться как хроническое воспалительное заболевание аллергического генеза. Характерным признаком бронхиальной астмы является приступ удушья, который у детей раннего возраста проявляется резко выраженным беспокойством ребенка ("мечется", "не находит себе места"), вздутием грудной клетки, фиксацией плечевого пояса в фазе вдоха, тахипноэ с незначительным преобладанием экспираторного компонента, нарушение проведения дыхания в базальных отделах легких, выраженным периоральным цианозом.

В терапии бронхиальной астмы и астматического бронхита применяются два вида медицинских препаратов: бронходиляторы и противовоспалительные средства. Теофиллины, в2-агонисты обеспечивают только снятие бронхоспазма (прекращают спастическое сокращение мышц бронхиальных стенок) и не влияют на патологический процесс, лежащий в основе заболевания--это препараты острого периода. Главенствующим в терапии должно быть лечение воспалительного процесса на ранней стадии заболевания. Противовоспалительные препараты применяются как базисные, профилактические средства, прерывающие развитие бронхиальных воспалительных процессов. К этим препаратам относятся--интал, дитек, задитен, тайлед, ингаляционные кортикостероиды. Терапия проводится длительно.