Задача 45

Больная Д., 31 года, поступила в больницу с жалобами внезапно возникшие боли внизу живота схваткообразного характера с иррадиацией в крестец и скудные кровяные выделения из половых путей. Сразу же после болей появилась тошнота.

Анамнез:-наследственность не отягощена.

Менструации (по 4—5 дней, цикл 30 дней) умеренные, безболезненные. Последняя нормальная менструация была 6 нед. назад. Больная замужем. Беременностей было три: одна из них закончилась нормальными родами, две — искусственными абортами. После последнего аборта развился двусторонний аднексит (лечилась в стационаре и амбулаторно), получала антибиотики, аутогемотерапию, физиотерапевтические процедуры, после чего в течение 2 лет, с 27- до 29-летнего возраста от беременности предохранялась, принимая двухкомпонентные эстроген-гестагенные препараты. В последние 1.5 года таких мер не предпринимала.

Объективное обследование: при поступлении состояние удовлетворительное. Пульс 84 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД — 110/70 мм рт. ст. Температура тела 36,8°, боли значительно уменьшились.

Язык влажный, обложен белесоватым налетом. Живот правильной формы, равномерно, всеми отделами участвует в акте дыхания, слегка вздут, болезнен над лоном и в левой подвздошной области. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. Перистальтика кишечника активная. Стул был накануне. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Анализ к р о в и: гемоглобина— 119 г/л, гематокрит — 32%, лейкоцитов — 8,6-10⁹ в 1 л, СОЭ— 19 мм/ч.

Влагалищное исследование: наружные половые органы и влагалище развиты правильно. Шейка матки слегка цианотична, деформирована за счет старых послеродовых рубцов, не эродирована, из цервикального канала отходят мажущие кровяные выделения. При пальпации шейка матки обычной консистенции, смещение ее болезненно. Наружный зев проходим для копчика пальца, длина шейки составляет 3 см. Тело матки находится в обычном положении, несколько больше нормы, мягковато, слегка болезненно при исследовании. Придатки с обеих сторон в спайках, справа не увеличены, несколько болезненны при пальпации, слева в области придатков определяется опухолевое образование, ограни-

 

ченно подвижное, болезненное, тугоэластичной консистенции, яйцевидной формы, размерам» 4x4x5 см. Своды влагалища глубокие. Выделения из него кровяные, скудные, мажущие.

Поставьте предварительный диагноз.

С какими болезнями следует проводить дифференциальную диагностику?

Какие дополнительные методы исследования могут быть применены для уточнения диагноза на данном этапе обследования в случае заинтересованности больной в сохранении маточной беременности?

Во взятом мазке у больной определена II степень чистоты влагалища.

Анализы крови и мочи: без отклонений от нормы.

Учитывая незаинтересованность пациентки в сохранении беременности, решено в плановом порядке произвести выскабливание стенки матки с последующим гистологическим исследованием соскоба, что является и диагностическим и лечебным мероприятием.

На следующий день после поступления в стационар больной произведено выскабливание стенок матки. Длина полости матки составляла 8 см, соскоб был умеренный, полиповидный. С целью профилактики обострения двустороннего хронического аднексита начата антибиотикотерапия.

Состояние больной после выскабливания стенок полости матки оставалось удовлетворительным: боли не беспокоили, температура тела была нормальной, живот был мягким, безболезненным. Физиологические отправления — в норме. Выделения из влагалища скудные, кровянистые.

На 3-й день после выскабливания стенок полости матки произведено гинекологическое исследование, при котором было установлено, что по сравнению с ранее полученными данными определяемое в области придатков тугоэластическое опухолевое образование стало менее болезненным, увеличилось в размерах до 6x6x8 см, контуры его стали менее четкими. Своды влагалища были глубокими.

Поставьте клинический диагноз.

Перечислите возможные методы исследования, которые позволят уточнить диагноз.

Предложите план ведения больной.

В тот же день произведена лапароскопия, при которой в брюшной полости обнаружена темная кровь со сгустками. Справа яичник и труба были в спайках, но прослеживались па всем их протяжении неизмененными. Матка без особенностей, ее левые ребро и придатки не были доступны осмотру из-за спаечного процесса (лапароскопические признаки прервавшейся внематочной беременности).

Лечение: больной срочно произведена операция — чревосечение по Пфанненштилю, разъединение спаек, удаление левой маточной трубы, правосторонний сальпинголизис.

Во время операции обнаружены прервавшаяся левосторонняя трубная беременность (старая форма), правосторонний хронический аднексит, перисальпингит, спаечный пельвиоперитонит. Желтое тело располагалось в левом яичнике. Проверена проходимость оставшейся правой маточной трубы с помощью ретроградной гидротубации с раствором индигокармина — труба была проходима. Стенки правой трубы утолщены.

Каким должен быть результат гистологического исследования соскоба из полости матки при наличии внематочной беременности?

Результат гистологического исследования удаленной маточной трубы: трубная беременность на фоне хронического воспаления в стенке трубы.

Какова вероятная причина трубной беременности у данной больной?

Какое лечение следует провести в послеоперационном периоде с целью реабилитации детородной функции и профилактики правосторонней трубной беременности?

 

 

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ