АНТИКОАГУЛЯНТЫ И АНТИАГРЕГАНТЫОсновной целью антитромботической терапии в острый период инфаркта миокарда является/сокращение частоты ранних реинфарктов или расширения зоны некроза, уменьшение ранних реокклюзии и снижение смертности после успешной реперфузии тромболитическими средствами. В настоящее время в качестве антиагрегантов наиболее широко используют препараты ацетилсалициловой кислоты. Противосвертывающую терапию проводят гепарином и непрямыми пероральными антикоагулянтами. Повышение функциональной активности тромбоцитов выявляют у большинства больных с острым инфарктом миокарда. Проведение тромболитической терапии вызывает дополнительную активацию кровяных пластинок. Возможные механизмы этого процесса включают повышение генерации тромбина, направленного к фибрину на поверхности тромба, образование циркулирующего в кровотоке плазмина и непрямые механизмы, реализующиеся путем стимуляции других прокоагулянтных систем на поверхности тромба. Аспирин влияет на метаболизм арахидоновой кислоты путем необратимой ингибиции фермента циклооксигеназы, блокируя тем самым образование тромбоксана А2 — одного из наиболее мощных индукторов активации тромбоцитов. По-видимому, механизмы терапевтического действия аспирина не исчерпываются данным эффектом и являются более комплексными. В настоящее время назначение аспирина рекомендовано в качестве неотложной меры при развивающемся инфаркте миокарда (при отсутствии противопоказаний — язвенной болезни в стадии обострения, тромбоцитопении, непереносимости препарата). Единой точки зрения о точной дозе препарата нет. Чаще всего в качестве нагрузочной дозы используют внутривенное введение или же назначают быстрорастворимый аспирин в дозе 160-350 мг, после чего переходят на длительный пероральный прием (по 80-160 мг в день). Антикоагулянтную терапию традиционно применяют при остром инфаркте миокарда, хотя убедительных данных о влиянии данной группы лекарственных средств на выживание больных нет. Тем не менее, всем больным, не имеющим противопоказаний, рекомендуется проводить терапию гепарином с первых часов заболевания. В терапии гепарином на сегодняшний день используют два различных подхода: препарат вводят внутривенно или подкожно. При внутривенном способе введения начальная доза составляет 5000 ЕД. Гепарин вводят внутривенно струйно с переходом на инфузию в дозе 1000 ЕД/ч под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), которое должно удлиняться в 1,5-2 раза по сравнению с контрольным. Инфузию продолжают в течение первых 3-5 сут от начала заболевания. При альтернативном подходе терапию сразу начинают с подкожного введения в дозе 5000 ЕД 4 раза в сутки или 12 500 ЕД 2 раза в сутки. Обычно подкожное введение гепарина продолжают в течение первых 5—7 дней от начала заболевания. Противопоказания к назначению гепарина: язвенная болезнь в стадии обострения геморрагические диатезы, выраженные нарушения функции печени и почек, злокачественные новообразования. Назначение гепарина может вызвать также ряд осложнений, о которых необходимо помнить. Они включают кровотечения различной локализации, возникновение гематом, в том числе ретроперитонеальных, гематурию, тромбоцитопению. Терапия гепарином кроме определения АЧТВ требует также контроля уровня гемоглобина и времени свертывания. При возникновении повышенной кровоточивости введение гепарина прекращают, в качестве антидота вводят протамина сульфат из расчета 1 мг на 100 ЕД гепарина.
УМЕНЬШЕНИЕ РАЗМЕРОВ ИНФАРКТА МИОКАРДА
|
