Сердечные биомаркерыПри повреждении сердечных миоцитов в плазму крови выходят внутриклеточные вещества, некоторые из них используются как маркеры некроза или повреждения миокарда. В настоящее время для диагностики ИМ применяют оценку таких сердечных биомаркеров как миоглобин, креатинкиназа МВ, тропонины Т и I (таблица 2). Особенно полезны сердечные биомаркеры для диагностики ИМ при отсутствии типичных изменений на ЭКГ. Основная проблема заключается в достаточно позднем обнаружении индикаторов в плазме. Например, тропонин Т выявляется при ИМ в первые 4 ч только в 50% случаев. Оптимальным считают время взятия анализа на тропонин 6–9 ч (NHLBI, 2007). Точность полуколичественных тестов (например, «Троп Т»), ниже чем количественных, особенно в первые часы. Раньше всего (в среднем через 2 ч) при ИМ повышается в плазме содержание миоглобина, что важно при недавно возникшем дискомфорте в груди при отсутствии повреждения скелетных мышц. При позднем поступлении пациента для диагностики ИМ ценно свойство тропонинов сохраняться в крови до 1–2 недель. Вместе с тем, ранние повторные ИМ лучше выявлять с помощью креатинкиназы МВ, повышение активности которой регистрируется в плазме до 48–72 ч. Наиболее чувствительным индикатором некроза миокарда являются тропонины. Например, у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST при нормальном уровне креатинкиназы МВ в трети случаев определяется повышение тропонина Т, позволяя диагностировать ИМ. Таблица 2. Время повышения уровня маркеров некроза при ИМ (ACC/AHA, 2004; NACB, 2007).
Поскольку повреждение миокарда любой природы (воспаление, травма, острая перегрузка) и почечная недостаточность могут вызвать повышение уровня сердечных биомаркеров в крови, диагностика ИМ основывается на характерной динамике исследуемых веществ.
ЭКГ Основные критерии Как правило, при ИМ появляются изменения на ЭКГ. Если ЭКГ недиагностическая и сохраняется подозрение на ИМ рекомендуется повторная регистрация ЭКГ через каждые 5–10 мин или мониторинг 12 отведений ЭКГ. На основании феноменологии ЭКГ выделяют острый коронарный синдром без подъема сегмента ST и с подъемом сегмента ST, ИМ с зубцом Q и без зубца Q (рисунок 3). Такая классификация коррелирует со временем от начала ИМ, степенью поражения миокарда, течением и прогнозом заболевания.
Рисунок 3. Классификация и динамика форм острой ишемии миокарда (ACC/AHA, 2004). В первые часы ИМ на ЭКГ обычно регистрируются признаки острой ишемии миокарда: смещение сегмента ST или инверсия зубца Т. Поскольку не всегда в этих случаях развивается ИМ, то в начале обычно используют термин острый коронарный синдром. Критерием подъема сегмента ST считается повышение в точке J (начало сегмента ST) ³2 мм у мужчин и ³1.5 мм у женщин в отведениях V2-3 и/или ³1 мм в других отведениях (ESC/ACCF/AHA/WHF). В последующем формируется патологический комплекс QS или зубец Q (рисунки 4, 5, 6, 7). Патологическим считается комплекс QS или любой зубец Q ³0.02 сек в отведениях V2-3 или ³0.03 сек и глубиной ³1 мм в двух смежных отведениях (I, aVL, V6; V4-V6; II, III, aVF). В случае ИМ в правом желудочке выявляют зубец R продолжительностью ³0.04 сек в отведениях V1-2 и соотношением R/S > 1 в сочетании с конкордантным позитивным зубцом T при отсутствии нарушений проводимости. Такой ИМ с зубцом Q характеризуется более тяжелым течением и высоким риском осложнений (таблица 3).
Рисунок 4. Типичная динамика ЭКГ при ИМ с зубцом Q.
Заметим, что наличие зубца Q ассоциируется в большей степени с площадью поражения, чем числом участков трансмурального некроза миокарда (Moon J.C. et al, 2004). Периодизация динамики ЭКГ при ИМ с зубцом Q (острейший, острый и подострый период) в настоящее время утратила свое значение, поскольку не соответствует современной тактике ведения ИМ.
Таблица 3. Характеристика ИМ с зубцом Q и без зубца Q.
При острых коронарных синдромах без подъема сегмента ST на ЭКГ регистрируют горизонтальные или нисходящие депрессии сегмента ST ³0.5 мм или инверсию зубца Т ³1 мм в 2 смежных отведениях с доминирующим зубцом R или соотношением R/S >1 (ESC/ACCF/AHA/WHF, 2007). Очень важным для точной интерпретации ЭКГ является сравнительная оценка ЭКГ с пленками, предшествующими данному острому коронарному эпизоду. Чем более выражены изменения на ЭКГ (глубже депрессия ST и зубец Т, больше отведений), тем выше вероятность острого коронарного синдрома и хуже прогноз. Первоначальная депрессия сегмента ST или инверсия зубца Т при ИМБП ST обычно сохраняется несколько дней–недель, постепенно нивелируясь (рисунок 7). Важно отметить, что не существует надежных электрокардиографических признаков (включая «коронарный» зубец Т и медленную динамику сегмента ST и зубца Т), позволяющих установить диагноз ИМ.
Рисунок 5. Электрокардиографическая динамика ИМ с зубцом Q.
Рисунок 6. ЭКГ в динамике у мужчины 40 лет с ангинозными болями около 1 часа ночью 20.12.06, в последующие дни болей не было.
Рисунок 8. Электрокардиографическая динамика ИМ без зубца Q. 21.08 слабый дискомфорт за грудиной в течение 10 часов. Выраженные ангинозные боли, купированные морфином, 5.09. Локализация Локализация ИМ определяется по характерным изменениям в определенных отведениях ЭКГ (рисунок 9). Согласно современным рекомендациям целесообразно вместо «задняя стенка» использовать термин «нижнее–базальная стенка» левого желудочка.
Рисунок 9. ЭКГ диагностика локализации ИМ – слева стенки желудочков, справа – отведения. Особенности клинической картины и лечения в зависимости от локализации ИМ по данным ЭКГ представлены в таблице 4.
Таблица 4. Клиническая характеристика ИМ разной локализации.
Большие трудности в диагностике ИМ появляются при наличии блокады ножки пучка Гиса, особенно левой. Впервые возникшая блокада левой ножки пучка Гиса рассматривается как эквивалент ИМП ST и является основанием для проведения тромболизиса при наличии других признаков ИМ.
|
