Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания: клиника, диагностика, лечение

это свертывание крови и тромбообразование, в результате которых происходит потребление факторов свертывания крови, чрезмерная активация фибринолиза и часто наступают кровотечения.синонимы: синдром РВС (рассеянного внутрисосудистого свертывания крови), ВСФ (внутрисосудистое свертывание и фибринолиз), ТГС (тромбогеморрагический синдром), коагулопатия потребления. Чаще всего пользуются терминами "синдром ДВС" и "синдром ТГС". М. С. Мачабели (1970, 1981) считает, что тромбогеморрагический синдром - более широкое понятие по сравнению с синдромом ДВС: синдром ДВС - это лишь коагулопатия потребления и проявление только II и III стадий ТГС. Синдром ДВС может быть не только рассеянным (универсальным), но и локализованным. В последние годы, кроме острого синдрома ДВС (ТГС), выделяют хронический синдром. Этиология и патогенез. Синдром ДВС (ТГС) развивается при ряде патологических состояний в результате появления в кровотоке тканевого тромбопластина. В терапевтической клинике - это кровопотеря, шок, септические состояния, инфаркты различных органов, лейкозы, эритремия, тромбоцитемия, гемолитические состояния, цирроз печени и гепатит, аллергическая лекарственная пурпура, ревматизм, коллагенозы, другие аутоиммунные заболевания, злокачественные новообразования, заболевания, приводящие к геморрагическому нефриту, почечная и печеночная недостаточность.

К патогенетическим факторам этого синдрома относят: 1) первичное поражение эндотелия сосудов; 2) первичное воздействие на тромбоциты растворимых комплексов антиген - антитело; 3) первичную инфузию прокоагулянтов - попадание в кровь тромбопластических веществ при перечисленных выше состояниях; 4) сочетание приведенных факторов. При этом наступают полимикросвертывание крови и тромбоз, переходящие в дальнейшем в кровотечение вследствие гипо- и афибриногенемии потребления и активации фибринолиза.

М. С. Мачабели (1960-1970) выделяет четыре патогенетически связанных между собой стадии ТГС.

Выделяют 3 основных типа течения заболевания.

Острый ДВС синдром.

Подострый ДВС синдром.

Хронический ДВС синдром.[2]

Также существует довольно большое количество классификаций по стадиям развития процесса.

По М.С Мачабели выделют 4 стадии.[3]

I стадия — гиперкоагуляции

II стадия — коагулопатия потребления

III стадия — резкое снижение в крови всех прокоагулянтов, вплоть до полного отсутствия фибриногена.

IV стадия — восстановительная.

По Федоровой З. Д. и др. (1979), Барышеву Б. А. (1981) классификация имеет слeдующий вид.[3]

I стадия — гиперкоагуляции.

II стадия — гипокоагуляции.

III стадия — гипокоагуляции с генерализованной активацией фибринолиза

IV стадия — полное несвертывание крови.

1. Стадия гиперкоагулемии. Характеризуется быстрым или медленным поступлением в кровяное русло тканевого тромбопластина и в результате этого признаками гиперкоагуляции крови. При очень быстром поступлении в кровь

тромбопластина эта стадия бывает очень короткой, и лабораторными методами ее определить трудно.

2. Стадия нарастающей коагулопатии потребления и фибринолитической активности. Отмечается ускоренное тромбопластинообразование, появляются признаки коагулопатии потребления в виде снижения количества тромбоцитов, содержания факторов свертывания крови, особенно фибриногена, регистрируется повышенный фибринолиз.

3. Стадия дефибринации и фибринолиза (дефибринационно-фибринолитическая стадия). Резко снижается активность и содержание почти всех факторов свертывания крови, фибриноген отсутствует, резко повышается фибринолиз. Клинически - это часто терминальная стадия с резко выраженным геморрагическим синдромом и летальным исходом заболевания.

4. Восстановительная стадия, или стадия остаточных тромбозов и блокад. Характеризуется восстановлением фибриногена и других факторов свертывания крови; клинику определяют остаточные явления тромбозов, подчас необратимые изменения функций различных органов.

В развитии синдрома ДВС С. Raby (1970) различает три периода.

Первый период. Этот период характеризуется различной, обычно небольшой продолжительностью в хирургической и акушерской практике и большой - в кардиологической, возрастающей гиперкоагуляцией в сочетании со стазом, возникшими в результате высвобождения тромбопластина, активации факторов контакта, ацидоза и т. д. Гиперкоагуляция крови сочетается с повышенной тромбопластической активностью внешней или внутренней системы гемостаза (тканевой или кровяной тромбопластин) или обеих одновременно. Она может быть связана и с повышенной адгезивной и агрегационной активностью тромбоцитов, что само по себе приводит к образованию агрегатов с закупоркой сосудов малого диаметра.

Второй период. За первым периодом, часто очень коротким и скрытым при шоках, следует второй, характеризующийся развитием геморрагического синдрома, проявляющегося кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки, внутренние органы. У больных отмечается высокая тромбопластическая активность, которая становится скрытой (потенциальной), поскольку уже не может проявляться в гиперкоагуляции крови. Это объясняется двумя причинами: 1) образующиеся микротромбы, рассеянные в капиллярном сосудистом русле, или сгустки крови в крупных сосудах с поврежденными стенками поглощают такие субстраты свертывающей системы, как протромбин, фибриноген, другие факторы и тромбоциты, вследствие чего циркулирующая кровь обедняется компонентами гемокоагуляции; 2) активированные факторы свертывания крови, в том числе избыток тромбоцитов и фибрина, перехватываются и изымаются из кровообращения ретикулоэндотелиальной системой.

Третий период. На протяжении этого периода геморрагический синдром становится все более выраженным в связи с присоединением к коагулопатии потребления фибринолиза, обусловленного многочисленными отложениями фибрина. Пока не иссякнет плазминоген, содержание свободного плазмина повышается; в результате протеолиза остаток субстратов и активаторов, избежавших поглощения ретикулоэндотелиальной системой и накопления в ней, быстро выводится из крови, и она становится несвертываемой.

При хронических и ограниченных формах синдрома ДВС последовательность этих периодов такая же, но они прогрессируют медленнее, причем второй период может быть короче и вследствие этого остается незамеченным. При локализованном в каком-либо органе или его части синдроме ДВС геморрагии могут отсутствовать. Если же они наблюдаются, то проявляются периодически толчками в момент повышения фибринолиза. Клиника, диагностика. Синдром ДВС (ТГС) клинически проявляется симптомами основного заболевания и признаками гемокоагуляционного шока (при острых формах), блокадой микроциркуляции в органах, гипоксией и тканевым ацидозом, глубокой дистрофией и дисфункцией органов, собственно тромбогеморрагическими и тромботическими явлениями, анемией (3. С. Баркаган, 1980).

Выявить синдром ДВС позволяют следующие признаки: гипотония, склонность к кровоточивости, олигурия или анурия, конвульсии и кома, тошнота и рвота, диарея, боль в животе, одышка и цианоз. Гемокоагуляционный шок возникает при остром течении анафилактического, кардиогенного, гемолитического, септического шока, в терапевтической клинике наблюдается сравнительно редко. Нарушение микроциркуляции и тромбообразование - наиболее частые клинические проявления синдрома ДВС (ТГС).

Они в основном наблюдаются в легких и почках с соответствующей клинической картиной функциональной недостаточности органов вплоть до развития острой легочной, легочно-сердечной и почечной недостаточности. Эти нарушения часто сочетаются с тромбозами сосудов и инфарктами легких, почек, печени, селезенки, мозга и иногда миокарда, дающими характерную локальную симптоматику.

Частым и опасным, но не обязательным проявлением синдрома ДВС (ТГС) является геморрагический диатез. Он характерен для второй стадии синдрома, когда у больного развиваются гипокоагуляция и тромбоцитопения. Лабораторная коагулологическая диагностика синдрома ДВС (ТГС) базируется на обнаружении прогрессирующей гипопротромбинемии, тромбоцитопении и гипофибриногенемии, часто в сочетании со снижением содержания в крови проакцелерина и гемофилического глобулина А. В плазме крови увеличивается содержание фактора IV тромбоцитов (антигепаринового), продуктов распада (деградации) фибриногена-фибрина и фибринмономерных комплексов, выявляемых этаноловым, протаминсульфатным или бета-нафтоловым тестами, снижается уровень антитромбина III, повышается фибринолиз, уменьшается количество в крови плазминогена

Лечение. Наиболее показано при синдроме ДВС (ТГС), казалось бы, переливание крови в большом объеме. На самом же деле оно, как указывает С. Raby (1970), вредно, ибо поддерживает процесс рассеянного свертывания крови, снабжая организм свежими субстратами и активаторами, позволяющими проявиться еще имеющейся повышенной тромбопластической активности. Кроме того, оно усиливает фибринолиз, повышая содержание плазминогена. Для лечения больных с синдромом

ДВС (ТГС) применяют (3. С. Баркаган, 1980):

1. Гепарин (внутривенно), способствующий инактивации активированных факторов XII, XI, IX, X и II, в результате чего может прекратиться и в дальнейшем не возобновиться внутрисосудистое свертывание крови.

2. Дезагреганты и другие препараты, устраняющие блокаду микроциркуляции (ацетилсалициловую кислоту, дипиридамол, папаверин в больших дозах, эуфиллин и др.).

3. Ингибиторы фибринолиза и протеаз (эпсилон-аминокапроновую кислоту, амбен, пантрипин, контрикал или трасилол и др.).

4. Плазмозамещающие растворы (полиглюкин, реополиглюкин и другие препараты).

5. Заместительную плазмотерапию, направленную на восстановление потребленных факторов свертывания и антикоагулянтов.

6. Заместительную антианемическую терапию (вливание крови).

7. Тромболитическую терапию (стрептокиназу, стрептодеказу, урокиназу).

Неэффективность применения гепарина при синдроме ДВС может быть обусловлена неадекватностью его дозы или резистентностью к нему, поздним его назначением (когда уже сформировались периферические микротромбы и возникли необратимые изменения в органах), независимостью механизма отложения микротромбов от тромбина. Поскольку гепарин назначают при серьезных нарушениях гемостаза, его введение может привести к утяжелению геморрагических осложнений.

Поэтому для ее усиления автор рекомендует в таких случаях вводить донаторы антитромбина III (нативную или замороженную плазму) или концентрат антитромбина III. Если раньше гепарин считали универсальным средством лечения всех форм синдрома ДВС, то в последнее время его применяют более осторожно (О. К. Гаврилов и соавт., 1975), так как участились случаи геморрагических осложнений, нередко с летальным исходом, который наблюдается в 30-40 % случаев (Н. Wehinder и соавт., 1974). Установлено также, что гепарин инактивируется при ацидозе, что делает его малоэффективным при различных формах шока.

У больных с синдромом ДВС необходимо прежде всего устранить основную причину заболевания и поддерживать адекватную тканевую перфузию.

Гепарин же следует назначать лишь в ранней стадии синдрома ДВС (в фазе гиперкоагуляции), до развития шока. В последней стадии и особенно при наличии У больного тенденции к кровоточивости гепарин может усугубить коагуляционный дефект. Таким образом, в ряде случаев вопрос о назначении больным гепарина становится спорным и решается в зависимости от стадии синдрома ДВС, наличия или отсутствия геморрагий, острого или хронического течения процесса, сопутствующего поражения печени, выраженности тромбоцитопении и т. д. По мнению J. Stuart и соавторов (1974), антикоагулянтная терапия показана лишь в случаях хронического течения синдрома ДВС при наличии лабораторных данных о продолжающемся внутрисосудистом свертывании крови. Если же фибрин уже отложился, потенциально более ценной, по их мнению, является тромболитическая терапия. Авторы применяли стрептокиназу в сочетании с гепарином и перитонеальным диализом у 5 больных с гемолитико-уремическим синдромом. При этом наблюдались случаи как клинического выздоровления, так и смерти от прогрессирующей почечной недостаточности. Однако эти предварительные данные свидетельствуют лишь о том, что целесообразно продолжать исследования и необходимо выработать объективные критерии для лечения больных с синдромом ДВС.

Прогноз при синдроме ДВС всегда неблагоприятный. К сожалению, часто диагностика его запаздывает, и лечебные мероприятия становятся недостаточно эффективными, особенно при обильных и профузных кровотечениях.