МОДУЛЬ 3

МОДУЛЬ 3

 

 

Львів-2009

 

УДК: 616-053.2

 

Авторський колектив:

проф. С.Л.Няньковський, проф. Л.В.Беш, доц.Л.П.Дедишин, асистент О.О.Трояновська

 

 

Затверджено Цикловою методичною комісією з педіатричних дисциплін Львівського національного медичного університету ім.Данила Галицького. Протокол № 3 від 3 вересня 2009 року

 

Рецензент:

С.К.Ткаченко - професор кафедри педітарії Львівського національного медичного університету ім.Данила Галицького.

ЗМІСТ МОДУЛЮ 3

ЗМІСТОВИЙ МОДУЛЬ 10. ХВОРОБИ СИСТЕМИ КРОВІ У ДІТЕЙ

1. Дефіцитні анемії у дітей.
2. Гемобластози у дітей.
3. Геморагічні захворювання у дітей.

ЗМІСТОВИЙ МОДУЛЬ 11. ХВОРОБИ ЕНДОКРИННОЇ СИСТЕМИ У ДІТЕЙ

1. Цукровий діабет у дітей.
2. Захворювання щитоподібної залози у дітей.
3. Захворювання гіпоталамо-гіпофізарної системи та статевих залоз у дітей.

 

 

ЗМІСТОВИЙ МОДУЛЬ 10. ХВОРОБИ СИСТЕМИ КРОВІ У ДІТЕЙ

Конкретні цілі:

1. Визначати етіологічні та патогенетичні фактори дефіцитних анемій, лейкемій та лімфом, гемофілії, тромбоцитопеній та тромбоцитопатій у дітей.

2. Класифікувати і аналізувати типову клінічну картину дефіцитних анемій, лейкемій та лімфом, гемофілії, тромбоцитопеній та тромбоцитопатій у дітей.

3. Визначати особливості дефіцитних анемій, лейкемій та лімфом, гемофілії, тромбоцитопеній та тромбоцитопатій у дітей і ставити попередній клінічний діагноз.

4. Складати план обстеження та аналізувати дані лабораторних та інструментальних обстежень при типовому перебігу дефіцитних анемій у дітей, при типовому перебігу лейкемій та лімфом у дітей, при типовому перебігу гемофілії, тромбоцитопеній та тромбоцитопатій у дітей.

5. Демонструвати володіння принципами лікування і профілактики дефіцитних анемій, лікування, профілактики і реабілітації лейкемій та лімфом, гемофілії, тромбоцитопеній та тромбоцитопатій у дітей.

6. Ставити діагноз і надавати екстрену допомогу при гострій кровотечі, геморагічному шоку та синдромах стискання у дітей.

7. Проводити диференціальну діагностику дефіцитних анемій, лейкемій та лімфом, гемофілії, тромбоцитопеній та тромбоцитопатій з іншими захворюваннями системи крові у дітей.

8. Здійснювати прогноз життя при дефіцитних анеміях, лейкеміях та лімфомах, гемофілії, тромбоцитопеніях та тромбоцитопатіях у дітей.

9. Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та принципами фахової субординації в педіатрії.

 

Тема 1. Залiзо-, бiлково- та вітамінодефіцитні анемії у дітей. Етіологія. Патогенез. Класифікація. Клініка. Діагностика. Диференціальна діагностика. Лікування. Невідкладна допомога при кровотечах. Профілактика. Прогноз.

Тема 2. Гемобластози у дітей

Лейкемії та лімфоми у дітей:Етіологія. Пато­ге­нез. Класифікація. Діагностика. Диференціальна діагностика з іншими захворюваннями системи крові та захворюваннями, що перебігають з гіперпластичним синдромом. Лікування. Невідкладна допомога при геморагічному синдромі та синдромах стискання. Прогноз.

Тема 3. Геморагічні захворювання у дітей

Гемофілія, тромбоцитопенії та тромбоцитопатії у дітей. Етіологія. Патогенез. Класифікація. Діагностика. Диференціальна діагностика з іншими геморагічними станами у дітей. Лікування. Невідкладна допомога при кровотечах та геморагічних станах, які потребують лікування. Прогноз.

МІЖПРЕДМЕТНЕ ІНТЕГРУВАННЯ

Предмет	Знати	Вміти
Фізіологія	Вікові анатомо-фізіологічні особливості кровотворної системи, згортання крові	Оцінити нормальний склад крові дітей різних вікових груп, коагулограму, міелограму
Біохімія	Обмін заліза, мікроелементів, білірубіну, ферментів	Оцінити показники обстежень
Пропедевтика дитячих хвороб	Методик обстеження дітей за системами, семіотику при хворобах крові	Зібрати анамнез, провести обстеження, виявити основні симптоми та синдроми
Фармакологія	Фармакодинаміку, фармакокінетику основних препаратів заліза, вітамінів, препарати крові, цитостатики, омони	Вікові дози, курс лікування, виписка рецептів

МАТЕРІАЛИ ДО АУДИТОРНОЇ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ

Тема 1: Залiзо-, бiлково- та вітамінодефіцитні анемії у дітей

АКТУАЛЬНІСТЬ. На долю анемій припадає 80-85% всіх гематологічних захворювань. Якісна, а часто і кількісна неповноцінність харчування останнім часом створюють фундамент для зростання числа дітей із дефіцитними анеміями. Екологічні негаразди, нераціонально широке застосування медикаментів, підвищений радіаційний фон приводять до збільшення кількості гемолітичних та гіпо-апластичних анемій.

Анемія – це стан, який характеризується зниженням концентрації гемоглобіну /нижче 110г/л/, та, в більшості випадків, еритроцитів в одиниці об‘єму крові /нижче 4х10/12/л/, що веде до зниження забезпечення тканин киснем /гіпоксії/. Оскільки в організмі постійно відбувається інтенсивне утворення еритроцитів і одночасно – їх розпад, під анемією слід розуміти стан, який характеризується порушенням балансу між утворенням і втратою еритроцитів.

КЛАСИФІКАЦІЯ АНЕМІЙ

І. Анемії, пов’язані з крововтратою:

1/ Гострі постгеморагічні анемії

2/ Хронічні постгеморагічні анемії

II. Анемії внаслідок порушеного еритропоезу:

1/ Анемії, пов’язані з порушенням утворення гемоглобіну:

а) анемії, пов’язані з дефіцитом заліза /залізодефіцитні анемії/

б) анемії, пов’язані з порушенням синтезу порфіринів /сидероахристичні/

2/ АнеміЇ, пов’язані з порушенням синтезу ДНК і РНК /мегалобластні анемії/:

а) анемії, пов’язані з дефіцитом вітаміну В12 /В12-дефіцитна анемія/

б) анемії, пов’язані з дефіцитом фолієвої кислоти /фолієводефіцитна анемія/

3/ Анемії, пов’язані з порушенням процесів поділу еритроцитів /дизеритропоетичні анемії/:

а) спадкові дизеритропоетичні анемії

б) набуті дизеритропоетичні анемії

4/ Анемії, пов’язані з пригніченням проліферації клітин кісткового мозку /апластичні анемії/:

а) спадкові апластичні:

- панцитопенія (тип Фанконі, тип Естрена-Дамешека);

- з парціальним ураженням еритроїдного паростка (анемія Блекфена-Даймонда).

б) набуті апластичні:

- з панцитопенією;

- з парціальним ураженням еритропоезу, в т.ч. транзиторна еритробластопенія новонароджених

III. Анемії, пов’язані з посиленим руйнуванням еритроцитів /гемолітичні анемії/

1/ спадкові (мембрано-, ферменто- і гемоглобінопатії);

2/ набуті:

а) імунопатологічні (ізоімунні, аутоімунні, гетероімунні, трансімунні);

б) постінфекційні

в) вітамінодефіцітні (віт. Е-дефіцит.);

г) токсичні;

д) хвороба. Марк‘яфави-Мікеле (пароксизмальна нічна гемоглобінурія);

е) ДВЗ-синдром і механічне ушкодження еритроцитів.

IV. ЗМІШАНОГО ГЕНЕЗУ:

1) при гострих інфекціях, сепсисі;

2) при опіках;

3) при пухлинах і лейкозах;

4) при ендокринопатіях.

За важкістю стану анемії поділяють на:

1.Легкі –Hb 85-110г/л, а кількість еритроцитів знижена до 3,5х10¹²/л.

2.Середньої важкості – Hb 65-85г/л, кількість еритроцитів 2,5-3,4х10¹²/л

3.Важкі – Hb менше 65г/л. а число еритроцитів менше 2,5х10¹²/л

Морфологічна класифікація анемій.

В сучасних автоматичних гемоаналізаторах отримують діагностично важливі індекси червоної крові:

MCV /Mean corpuscular volume/ - середній об’єм еритроцитів у фемтолітрах /фл = 10¹⁵/л; нормальні величини 75-100фл.

МСН /Mean corpuscular hemoglobin/ - середній вміст гемоглобіну в еритроциті в пікограмах; нормальні величини 27-32 пг/еритроцит

МСНС/ Mean corpuscular hemoglobin consentration/ - cередня концентрація гемоглобіну в еритроциті; нормальні величини 32-36г%.

Відповідно виділяють: мікроцитарні анемії /MCV менше 75фл/, нормоцитарні /MCV 75-100фл/ і макроцитарні /МСV більше 100фл/.

Нормоцитарно-нормохромні анемії:гострі постгеморагічні, гемолітичні, анеміЇ при пухлинах, мієлодисплазіях, інтоксикаціях.

Мікроцитарно-нормохромні анемії:cпадковий мікроцитоз, еліптоцитоз

Мікроцитарно-гіпохромні анемії:залізодефіцитні та мідьдефіцитні стани, таласемії, хронічне отруєння свинцем.

Макроцитарно-нормохромні анемії: вітамін В12- і фолієводефіцитні анемії, дизеритропоетичні, апластичні.

 

Залізодефіцитна анемія (ЗДА)

Обмін заліза у організмі дитини.

Залізо є унікальним мікроелементом за своєю значимістю для життєдіяльності організму дитини. Вміст його в організмі людини 0,0065% від ваги (7,4 мг на 100г тканини без жиру); для дорослих – 4,5-7,0 г, доношеної новонародженої дитини – 300 - 400мг. Залізо забезпечує дихання, окисне фосфорилювання, метаболізм порфірину, синтез коллагену, “працездатність” лімфоцитів, макрофагів, нейтрофілів, ріст тіла, та нервів. Усе залізо є складовою частиною білків і поділяється на гемове (гемоглобін, міоглобін, мітохондральні цитохроми, каталаза, пероксидаза) і негемове, яке входить до складу ферметів металфлавопротеїдів (сукциндегідрогеназа, ксантиноксидаза, ін.) та забезпечує окисно відновні процеси у клітинах. Невелика частина заліза представлена у неферментних формах, які забезпечують транспорт електронів при термінальному окисленні, ферритином і гемосидерином і складають запасний фонд заліза. Основна частина заліза входить до складу гемоглобіну (60%) і міоглобіну (9%).

Вміст заліза в організмі новонародженої дитини залежить від його обміну у організмі вагітної, функції системи мама – плацента - плід. В останні 8 тижнів гестації створюються депо заліза та інших мікро-, макроелементів у організмі плода. З кожною наступною вагітністю зменшується кількість заліза, яка передається від матері до плода. Знижується забезпечення плода залізом при різній екстрагенітальній патології, порушенні плацентарного кровообігу, гестозах вагітності, прийомі алкоголю вагітною. Рання перев ’ язка пуповини веде до втрати плодом 20-25 мг заліза.

Після народження потреба у залізі забезпечується аліментарним шляхом і за весь період росту дитина нагромаджує 4-6 грамів заліза.

Основним джерелом харчового заліза є м’ясні продукти, які містять гемове залізо, засвоєння якого складає 13-22% тоді, як з рослинних продуктів засвоюється організмом тільки 1-3% заліза. Це пояснюється тим, що засвоєння гемового заліза не залежить від складу дієти і шлункового соку, так як воно засвоюється у вигляді гема. Негемове залізо утворює легко розчинні комплекси з компонентами шлункового соку та їжі, які по-різному впливають на його засвоєння: лимонна, аскорбінова кислота, фруктоза, амінокислоти (метіонін, цистеїн), вітаміни підвищують його абсорбцію; фосфати, солі кальцію утворюють з залізом нерозчинні комплекси, утруднюючи його засвоєння. Унікальна засвоєність заліза із материнського молока (49-50%), а з коров’ячого не перевищує 10%. Загалом засвоєння заліза з харчових продуктів складає 2-2,5 мг/кг за добу. Порушується засвоєння заліза при дисбактеріозі і всіх видах синдрому мальабсорбції.

Абсорбція заліза починається у шлунку, оданк найбільше засвоєння його відбувається у 12-палій і голодній кишках.

У клініці обмін заліза визначаємо за загальною і латентною залізозв’язуючою здатністю сироватки, яким властиві вікові коливання. В нормі 30-50% трансферину зв’язано з залізом, що і визначає коефіциєнт насичення трансферину залізом. Величина останнього залежить від загальної залізозв’язуючої здатності сироватки (ЗЗЗС), вмісту сироваточного заліза (в нормі 17-24 мкмоль/л), рівень якого коливається протягом доби в межах ± 30% з вищими цифрами зранку. В обміні і транспорті заліза приймає участь сироватковий ферритин.

Дефіцит заліза (ДЗ)

Кожна п ’ ята людина на планеті страждає від дефіциту заліза (ДЗ).

Виділяють дві форми ДЗ:

· латентний дефіцит заліза (ЛДЗ);

· залізодефіцитна анемія (ЗДА).

У дітей вміст гемоглобіну крові в межах вікової норми (на нижніх границях: 110-118 г/л – до 5-річного віку; 120-128г/л – після п’яти років). При цьому має місце зникнення резервного та зниження тканинного заліза. При ЗДА продовжується виснаження тканинного заліза і зниження гемоглобінового, що і веде до розвитку анемії. Найчастіше ЗДА зустрічаються у дітей другого і третього років життя (40-75%). Нижня межа нормального вмісту гемоглобіну за даними ВОЗ 110г/л.

До латентних ДЗ відносимо і переданемінчі стани:

· 110-118 г/л гемоглобіну у дітей до 5-ти років;

· 120-126 г/л гемоглобіну у старших дітей.

Основними причинами ДЗ є у дітей раннього віку трансплацентарний і аліментарний дефіцити, рідше крововтрати, синдром мальабсорбції.

Трансплацентарний дефіцит:

Анемія у мами, ускладнений перебіг вагітності, прийом алкоголю, куріння, пердчасні пологи, фето-материнські кровотечі.

Аліментарний дефіцит:

Незбалансоване харчування, особливо при відсутності м‘ясних страв, штучне вигодовування у дітей першому року життя.

Патогенез, клініка ДЗ.

ДЗ зумовлює морфофункціональні зміни усіх органів та тканини, вираженість яких залежить від тканевого гіпосидерозу.

До патологічних змін при сидеропенії відносимо: ушкодження епітеліальних клітин, ЦНС, зниження імунологічної реактивності.

При ДЗ мають місце дегенеративно-дистрофічні зміни епітелію шкіри, слизових оболонок порожнини рота, шлунково-кишкового тракту, дихальних шляхів, ін.органів. Клінічно це проявляється сухістю шкіри, інколи у стані іхтіозу, вогнищами де- і гіперпігментації. Волосся сухе, підвищеної ламкості, випадає. Трофічні зміни нігтів (ламкість, койлоніхії); характерним є розвиток анулярного стоматиту, атрофії сосочків язика, глосит, дисфагія. Розвивається хронічний гастродуаденіт (можливо аж до атрофічного). Знижується кількість шлункового соку, його кислотність, активність шлункових та панкреатичних ферментів, порушується абсорбція амінокислот, вітамінів, мікроелементів.

Отже при ДЗ розвивається синдром ентеропатій, яка супроводжується синдромом мальабсорбції. Важливим моментом сидеропенічної ентеропатії, є невеликі кишкові кровотечі (0,5- 2мл мл/добу), роль яких у прогресуванні ДЗ дуже велика. При цьому знижується засвоєння медикаментозного заліза. Клінічно ентеропатія проявляється зниженням апетиту, спотворенням смаків (діти їдять землю, глину, крейду, ін.).

Дистрофічні зміни шкіри і слизових зумовлюють зниження її бар’ єрної функції, що полегшує проникнення вірусно-бактеріальної та грибкової флори. Знижується секреція Ig A, пригнічується клітинна та гуморальна ланки імунітету (пригнічуються лімфопоез, морфологічні зміни вилочкової залози, клітинне збіднення Т і В-залежних зон селезінки), різке зниження кількості та функціональної активності Т-лімфоцитів. Окрім цього можливе зниження активності фагоцитозу і бактеріоцитної активності гранулоцитів. Знижується активність гранулоцитів. Знижується активність лізоциму, пропердину, лактоферину. Зниження імунітету і неспецифічних факторів захисту прогресують при наростанні ДЗ.

Як наслідок, діти важко переносять вірусно-бактеріальні інфекції, з частими ускладненнями, нашаруванням грибкової флори. Сидеропенічна ентеропатія супроводується підвищеною проникливістю стінки кишок до різних речовин. Спостерігаються різні прояви алергії. Проявом зниженої імунологічної реактивності є формування багатьох вогнищ інфекції.

Зміни ЦНС при ДЗ.

Впродовж всього періоду росту дитини зростає концентрація залізі у тканинах мозку і у 20-ти річному віці його концентрація в екстрамідній системі перевищує такий у печінці (депо заліза). При ДЗ наступають дистрофічні зміни у клітинах мозку. Тому при ДЗ порушуються розумовий розвиток дитини, причому з віком регрес інтелекту посилюється. Паралельно діти відстають у фізичному ровитку (моторні та статичні функції).

При ДЗ знижується атеріальний тиск, наростає тахікардія, І тон на верхівці ослаблений, появляється функціональний систолічний шум. ЕКГ: міокардіодистрофія. У дітей раннього віку збільшуєтться печінка, селезінка, часто субфебрильна температура тіла.

Усі симптоми зникають після ліквідації анемії

Хлороз - редкісне захворювання у дівчат в період статевого дозрівання. Розвивається на фоні ендокринної дисфункції. Проявляєтся млявістю, анорексією, головокружінням, іноді зомліннями, сердцебиттям, болями в епігастрії, нудотою, блюванням, закрепами. Характерні: блідість, іноді із зеленуватим відтінком (тому і називають ЗДА «хлороз», впроваджену Барендалем ще в XVII ст. Інколи це колір жовтого воску. Якщо цей жовтий відтінок тільки довкола рота («желті вуса хлоротиків» - симптом Рено де Мюссі).

Діагностика ДЗ: зниження гемоглобіну < 110г/л у дітей до 5–и років і < 120 г/л старших 5 років.

Легка – 90-108 г/л, середньотяжка - 70-89 г/л і важка анемія - < 70 г/л гемоглобіну.

Характерним при ЗДА є мікроцитоз, гіпохромія, КП < 0,8. Число еритроцитів при легкій та середньотяжкій анемії м.б. в межах нормальних величин, як і число ретикулоцитів. Лейкоцитарна формула не змінюється, а кількість тромбоцитів може зростати. Зростає загальна залізозв’язуюча здатність сироватки (ЗЗЗС) крові (>58 мкмоль/л) та знижується коефіциєнт насичення трансферину залізом (< 20%). Сироватковий ферритин знижується (< 30нг/мл).

Важливим моментом у диференційній діагностики прогресування ЗДА є дослідження у мієлограмі числа сидеробластів (еритрокардіоцитів з гранулами заліза): при достатньому запасі заліза у депо 20-90% еритрокаріоцитів, які містять ферритин. При зниженні депо заліза число сидеробластів знижується до 10-2% або відсутні. Високо специфічним для ДЗ є підвищене включення 59 Fe в еритрокаріоцити з повною його утилізацією. Синтез гемоглобіну у присутності заліза відбувається у два рази швидше у порівнянні з нормою.

Отже, для ДЗ характерно:

· нормальні цифри гемоглобіну;

· знижені резерви заліза в організмі:

а) підвищення ЗЗЗС > 58мкмоль/л;

б) зниження коефіциєнту насчення (< 20%) трансферрину залізом;

в) зниження числа ендеробластів у кістковому мозку (< 10%);

г) кількості ферритину у крові (< 12 мкг/л).

При явній залізодефіцитній анемії продовжує вичерпуватись тканинне залізо і починає знижуватись гемоглобін. Наростає блідість шкіри, турбує паморочення голови, колаптоїдні стани, астенічний синдром, зниження пам’яті, приглушення тонів серця, систолічний шум в перикардіальній області і на судинах.

Заг. аналіз крові: зниження вмісту гемоглобіну та кількості еритроцитів, зниження кольорового показника, MCV, МСН, МСНС, анізопойкілоцитоз.

Біохімічний аналіз крові: зниження вмісту заліза в сироватці, підвищення її загальної та латентної залізозв‘язуючої здатності, зниження коефіцієнта насичення трансферину, зниження рівня феритину.

 

Лікування ДЗ і ЗДА: препарати заліза.

Препарати заліза для ентерального прийому /Актиферин, Тотема, Фенюльс, Мегаферин/ з розрахунку 5мг/кг/д елементарного заліза для дітей до 1 року, 100мг/д до 6 років, 200мг/д після 6 років. На 7-ий день ферротерапії слід очікувати ретикулоцитарний криз /підвищення рівня ретикулоцитів/, що свідчить про ефективне відновлення еритропоезу. Курс ферротерапії триває 1,5-2міс. І продовжується після нормалізації рівня гемоглобіну ще на 2-4 тижні для насичення депо заліза в організмі. Терапію парентеральними препаратами заліза слід призначати обережно, з огляду на можливу анафілактичну реакцію. При зниженні гемоглобіну до 45г/л слід провести трансфузію одногрупної еритроцитарної маси 5мл/кг.

Використовуємо тільки закисні форми заліза (сульфат, лактат заліза, феррокаль, ферроплекс, конферон). Таблетовані форми не вигідні для дітей раннього віку, корисні для дозування лікарські форми у вигляді сиропів (сік алоє з залізом, актиферрин). Лікувальна доза заліза для дітей складає 5-7 мг/кг/добу у три прийоми. При цьому необхідно дотримуватись:

· препарати заліза приймати в інтервалах між годуваннями для попередження утворення нерозчинних солей, які значно затруднюють його засвоєння;

· препатари заліза доцільно приймати у лікарських формах, які містять мікроелементи, вітаміни у співвідношеннях, оптимальних для засвоєння заліза;

· визначення на початку лікування толерантності до препарату заліза;

· контроль за ефективністю при появі ретикулоцитарного кризу через затяжні лікування із настіпним підвищенням рівня гемоглобіну. При відсутності ефекту лікування необхідно провести додаткові обстежнення для уточнення діагнозу. Коли діагноз ЗДА підтверджується, то переходимо на парентеральне введення препаратів заліза:

· важка ЗДА;

· синдром мальабсорбції різного генезу;

· патологія травної системи (виразки, кровотечі, ін.);

· скриті, явні кровотечі шлунково-кишкового тракту;

· оральна непереносимість препаратів заліза;

· перед оперативним лікуванням хворих з ЗДА;

· відмова батьків від орального прийому препаратів заліза.

Сучасні препарати заліза.

Актиферин (Actieferrin) – сироп, капсули, краплі (2-х валентне залізо).

> 6 років – 1 капсула в день.

> 2 років – сироп – 5 мл /12 кг м.т.

До 1 року 5 кр./кг м.т. 2-3 раза в день.

Актиферин композитум (Actieferrin compositum (2-х валентне Fe + вітамін В 12, фолієва кислота, серин).

Фенюльс - комплексний препарат пролонгованої дії, per os.

Ферум лек – в/м до 5 кг – 0,5 мл, 5-10 кг – 1 мл.

Разова максимальна доза для дітей з масою тіла до 5 кг – 0,5 мл, до 10кг – 1,0 мл, після року – 2,0 мл і для старших дітей – 4 мл. Вводимо препарат щоденно або через день. Перевагу надаємо внутрішньом’язевому введенню, так як рідше розвиваються побічні реакції. Ретикулоцитарний криз наступає в кінці 1-го тижня. Не призначають препарати заліза під час гострих запальних процесів, оскільки залізо піде у вогнище запалення.

Важливим моментом є раціональне повноцінне харчування.

 

Профілактика.

Вагітним у останні 2 місяці гестації назначаємо препарати заліза – ососбливо при багатоплідній вагітності.

Коли мама годує дитину грудьми, то мамі даємо препарати заліза при народженні близнят, недоношених дітей.

В12-дефіцитна анемія. Фолієводефіцитна анемія

Анемії, зв’язані з порушенням синтезу ДНК та РНК (мегалобластні).

Мегалобластні анемії – гетерогенна група різних за етіологією захворювань, спільною ознакою яких є наявність мегалобластів у кістковому мозку. Незалежно від причини у хворих є анемія, як правило, гіперхромна, (КП може бути і 1,4), інколи і нормохромна. Еритроцити овальної або еліпосоїдної форми, макроцити. Можуть бути еритроцити з базофільними включеннями, залишками ядер. При тяжкому перебігу у периферичній крові можуть бути еритрокаріоцити. Ретикулоцити в нормі. У хворих має місце лейкопенія, інколи до 1,5х10 ⁹/л, полісегментованість нейтрофілів. Нейтропенія супроводжується еозинопенією, моноцитопенією, тромбоцитопенією (30-60х10 ⁹/л) з наявністю гігантських форм.

У кістковому мозку підвищений вміст мегакаріоцитів, клітин еритроїдного ряду (мегалобластів). Затримка дозрівання гранулоцитів. Анемія зумовлена неефективним еритропоезом і вкороченням часу життя еритроцитів. Отже, при мегалобластній анемії порушеня є всіх трьох ростках кровотворення.

Причини мегалобластної анемії:

Спадкові та набуті

· дефіцит вітаміну В 12;

· дефіцит фолієвої кислоти;

· інші причини.

Спадкові віт. В 12 анемії:

· спадковий дефіцит внутрішнього фактору;

· синдром Імерслунд-Гресбека;

· спадковий дефіцит транскобаламіну;

· вроджені порушення внутрішньоклітинного метаболізму вітаміну В 12 (хвороба кобаламіну).

 

Клініка: переважно аутосомно-рецисивний тип успадкування. Діти народжуються з нормальними фізичними показниками. Перші симптоми захворювання з’являються на першому році життя (після 4 місяців): в’ялість, погіршення апетиту, дисфункція кишок. Характерні симптоми мегалобластної анемії /блідість з іктеричним відтінком, сухість шкіри, слабкість/, ураженням шлунково-кишкового тракту /глосит з атрофією сосочків, діарея, помірне збільшення селезінки і печінки/, змінами з боку нервової системи /парестезіЇ, гіпорефлексія, атаксія, відчуття ватяних ніг/. В периферичній крові виявляють гіперхромні макроцити /к.п.1,2-1,4, MCV – більше 90фл/, в еритроцитах знаходять тільця Жолі і кільця Кебота /залишки ядерної субстанції/, помірну лейкопенію та тромбоцитопенію. Посилений розпад еритрокаріоцитів у кістковому мозку та зменшення тривалості життя периферичних еритроцитів спричиняють підвищення рівня непрямого білірубіну до 28-47мкмоль/л. Рівень вітаміну В12 та фолієвої кислоти в сироватці знижений.

Секреція пепсину, соляної кислоти нормальна при синдромі Імерслунд-Гресбека. Синдром мальабсорбції зумовлений порушенням проникливості вітаміну В 12 у ентероцити. Протеїнурія має неясний генез.

 

Лікування: замісна терапія вітаміном В 12. Парентеральне введення вітаміну В12 у дозі 5мкг/кг дітям грудного віку, 100-200мкг – дітям старше року. Курс лікування 3-4 тижні.

 

У дітей частіше зустрічаються набуті форми вказаних анемій.

Набуті форми вітамін В 12 –дефіцитної анемії:

· дефіцит В 12 у мами;

· підвищена утилізація вітаміну В 12;

· перніциозна анемія (неадекватна секреція внутрішнього фактору (ВФ).

При дефіциті внутрішнього фактору розвивається синдром мальабсорбції, зв’язаний з атрофією слизової оболонки шлунку, низьким рівнем ВФ, пепсину, соляної кислоти. Виявлено антитіла до цитоплазми і мембрани парієтальних клітин шлунку, що може бути і причиною змін у слизовій шлунку і кишечника.

Клінічні прояви анемії появляються тільки після 2-х річного віку. Крім загально відомих симптомів анемії можливі психічні розлади (галюцинації, марення).

 

Фолієво-дефіцитна анемія:

· дефіцит фолієвої кислоти в їжі;

· синдром мальабсорбції;

· підвищена потреба у фолатах (особливо у недоношених);

· підвищена втрата фолатів (СН, гемоліз, некроз печінки);

· дефіцит ферментів спадковий.

· Клінічні прояви: наростаючв в’ялість, анорексія, дисфункція шлунково-кишкового тракту, інфекційні увкладнення. Неврологічних розладів немає. Однак при їх наявності (епілепсія, шизофренія) дефіцит фолатів посилює їх.

Вроджені та спадкові мегалобластні анемії, зумовлені дефіцитом ферментних систем, які приймають участь у синтезі і обміні пуринових та пірамідинових основ.

Клінічні прояви з моменту народження: анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія. Гіперсегментації нейтрофілів немає.

 

Лікування

Фолієва кислота 1-5мг/д залежно від віку дитини.

 

Білково-дефіцитні анемії

Етіологія та патогенез. При голодуванні або одноманітному вуглеводному вигодовуванні часто развивається дефіцит білка. Це призводить до розвитку порушеного синтезу глобіну та функції білка, зниженню продукції еритроцитів та еротропоезу, а також недостатньої продукції гормонів та ферментів. Наслідком цього є порушення всмоктування білка, заліза, міді, інших мікроелементів, вітаміну В-12 та фолієвої кислоти. Тому білково-дефіцитні анемії завжди супроводжуються недостатністю інших гематологічних факторів та є пандефіцитними.

Клініка. Характерні дистрофічні зміни: блефарит, дисхромія шкіри та волосся, підвищена їх ламкість, блювання, пронос, гепатомегалія.

Аналізи крові свідчать про важку анемію, норморегенераторну, нормохромну, переважно нормоцитарну, але з вираженим анізо- та пойкілоцитозом. Тривалість життя еритроцитів скорочується в два рази. Знижений рівень білка в сиворотці, диспротеінемія. Типовим прикладом білководефіцитної анемії є анемі при квашіркорі.

Лікування та прогноз. Лікування проводиться за схемами з корекцією білка та призначення препаратів заліза і вітамінів.

Прогноз сприятливий за умови ранньої діагностики та лікування. Важкі форми (квашиоркор) без лікування можуть привести до летальних наслідків.

 

Таблиця. Основні диференційно-діагностичні критерії анемій

Провідні симптоми	Дефіцитні анемії	Гемолітичні анемії	Гіпо(а)пластичні анемії
Колір шкіри і слизових	Блідість	Істеричність (жовтушність)	блідість із сіруватим чи восковим відтінком
Температурна реакція	Не характерна	при кризі - різке підвищення з ознобом	Субфебрилітет, хвилеподібне підвищення
геморагічний синдром	рідко	відсутній	Виражений
Септико-некротичний синдром	відсутній	відсутній	Виражений
Сидеропенічний синдром	виражений	відсутній	Присутній
гепатоліенальний синдром	відсутній	виражений	Рідко, при принднанні інфекційного процесу
Шлунково-кишкові розлади	Функціональні, глосит, атрофічний гастрит, гіпоацидність (В12-дефіцит)	Не характерні	Не характерні
картина периферичної крові	Hb↓, еритропенія; зміна КП(↓ при залізодефіцитній, ↑ при віт.В12-дефіцній, анізо-пойкілоцитоз, мікроцитоз(при залізодефіцитній), мегалобласти, тромбоцитопенія (віт.В12-дефіц.)	еритропенія, ретикулоцитоз, прискорена ШОЕ (в період кризу)	Панцитопенія, макроцитоз, прискорена ШОЕ
залізо сироватки	↓ при залізодефіц.	↑	Норма
Загальна залізозв‘яз.здатність сиворотки	↑	↓	Мало змінена
Непрямий білірубін	Норма	↑↑	Норма
уробілін сечі	відсутній	позитивний	відсутній
гіперхолія калу	Не має	Є	Не має
осмотична резистентність еритроцитів	норма	↓ (при спадкових)	Норма
Проба Кумбса	Негативна	Позитивна (при набутих)	Негативна
ЦІК	Норма	↑ (при набутих)	Норма
наявність вільного гемоглобіну в крові і сечі	немає	є	Немає
Реакція Грегерсена (сечі)	Негативна	Позитивна	Негативна
Визначення метилмалонової кислоти в сечі	↑при віт.В12-дефіц.	Відсутня	Відсутня
Стернальна пункція	Мегалобласти (віт. В12-деф.)	Гіперрегенераторний тип кроветворення	Збіднення на клітинні елементи, затримка еритро-,лейко-, тромбоципоезу

Матеріали методичного забезпечення

Питання для самоконтролю.

1. Визначення поняття анемії.

2. Основні патогенетичні ланки анемій.

3. Патогенетична класифікація анемія.

4. Основні клінічні симптоми анемій.

5. Лабораторна діагностика різних анемій.

6. Інтерпретація нормального аналізу крові.

7. Нормальна міелограма.

8. Основні діагностичні критерії різних анемій.

9. Підходи до лікування анемії, залежно від причини її розвитку.

10.Прогноз окремих анемій.

11. Диспансерне спостереження дітей з анеміями.

12. Профілактика розвитку анемій.

13. Невідкладні стани при окремих формах анемій.

Тести

1. Які з перерахованих тестів характерні для залізодефіцитної анемії?

*А. зниження рівня феритину

*В. підвищення залізозв’язуючої здатності крові

С.підвищення рівня білірубіну

*D.зниження рівня сироваткового заліза

2. Яка нижня межа нормального вмісту гемоглобіну (г/л) у дітей раннього віку?

А. 140

В. 130

С. 100

*D. 110

Е. 120

3. Яка тривалість лікування залізодефіцитної анемії препаратами заліза:

А. 1-3 роки;

В. 4-6 місяців

С. 1 місяць

* D. 2-3 місяці

Е. 14-30 днів

4. Які вітаміни покращують всмоктування заліза?

А. віт. РР.

*В. віт С

С. віт. групи В

D. віт. А

Е. віт.Е

5. Які хронічні анемії найбільш ефективно лікуються еритропоетином?

А. постгеморагічні

* В. при хронічній нирковій недостатності

С. при патології печінки

D. при червоному вовчаку

E. при гемолізі

6. Яка картина периферичної крові характерна для дефіциту фолієвої кислоти?

А. мікроцитоз, гіпохромія еритроцитів, тромбоцитоз

* В. макрорцитоз, гіперхромія еритроцитів, тромбоцитопенія, лейкопенія

С. гіперхромія еритроцитів, тромбоцитоз, лейкоцитоз

D. анізо-пойкілоцитоз еритроцитів, гіпохромія еритроцитів, лімфоцитоз

7.Які клінічні прояви дефіциту vitB12?

А.ураження кровотворної та серцево-судинної системи

* В.ураження кровотворної, травної та нервової систем

С. гіпоксичний синдром

D. ураження кровотворної системи та поліендокринні розлади

Е. ураження нирок

8.Як охарактеризувати еритроцити при В12-дефіцитній анемії?

А. гіперхромні нормоцити

* В.гіперхромні макроцити з тільцями Жолі і кільцями Кебота

С. гіперхромні мікроцити

D.нормохромні нормоцити

Е. мікроцитоз

9. Яке залізо краще всмоктується у ШКТ?

* А. 2-х валентне

В. 3-х валентне

С. хлористе залізо

D. залізо в комплексі з білками

10. Який нормальний вміст феритину в сироватці крові у дітей?

А. 0,1 – 0,5 нг/л

В. 1,0 – 1,5 нг/л

* С. 5,0 – 20 нг/л

D. 100-250 нг/л

E. 50-90 нг/л

 

Ситуаційні задачі

Задача №1 2-річну дитину скеровано на консультацію до гематолога з приводу вираженої блідості, загальної слабості, втрати апетиту, спотворення смаку з бажанням їсти землю. З анамнезу відомо, що дитина вигодовувалась штучно розведеним коров’ячим молоком, в добовому раціоні переважає манна каша. При огляді виявлено:шкірні покриви сухі, бліді, склери голубі, язик із згладженими сосочками, помірна тахікардія, виражений систолічний шум над верхівкою. В гемограмі: ерит.-3,5Т/л, Гб-60г/л, лей-8Г/л, тр.-320Г/л, МСV-55фл, МСН-18пг, МСНС-25г%.

1.Про яку хворобу слід думати, з чим вона пов’язана?

2.Якими додатковими дослідженнями можна підтвердити діагноз?

Відповідь.

1.Залізодефіцитна анемія аліментарного генезу. Причина – погрішність у дієті.

2.Вміст сироваткового заліза, феритину, залізозв’язуюча здатність крові.

Завдання НДР:

1. Реферат на тему: „ Мегалобластна анемія у дітей”.

ЛІТЕРАТУРА.

1. Шабалов Н.П. Детские болезни.- СПб: Питер.Ком, 2000.- с.170-176; 721-746.

2. М.Уиллоуби. Детская гематология. М., 1981.

3. Б.Я. Резник, А.В. Зубаренко. Практическая гематология детского возраста. Киев, 1989.

4.А.В.Папаян, Л.Ю.Жукова. Анемии у детей.-СПб:Питер.Ком,2001.-с.45-355.

5. Госпітальна педіатрія. Навчально-методичний посібник. За ред, І.С. Сміяна, В.Г. Майданника. Тернопіль-Київ, 1997.+

6.Н.А.Алексеев. Гематология детского возраста. –СПб: Гиппократ, 1998.- с.122-236

 

Тема 2: Гемобластози у дітей.

Актуальність теми: Лейкемії /лейкози/ - злоякісні захворювання з клітин кровотворення – найпоширеніша онкологічна патологія дитячого віку; на їх долю припадає 1/3 всіх онкологічних захворювань у дітей. Лейкемії зустрічаються з частотою 4-5 випадків на 100000 дитячого населення. При цьому 75% хворих – діти з гострою лімфобластною лейкемією /ГЛЛ/, 15-20% - з гострою мієлоїдною лейкемією/ГМЛ/, решта – з недиференційованим варіантом гостроЇ лейуемії, а 1-3% - з хронічним мієлоїдним лейкозом /ХМЛ/. Сучасна програмна поліхіміотерапія згідно міжнародних стандвртів дає змогу досягти довготривалу безрецидивну ремісію /рівнозначну одужанню/ у 75% хворих з ГЛЛ та у 45% хворих з ГМЛ. Лімфоми слід особливо диференціювати з гіперпластичним синдромом, який супроводжує ряд захворювань у дітей.

 

Лейкемії

Етіологія та патогенез

- іонізуюча радіація

- вплив хімічних речовин

- вірусна теорія

- спадкова схильність

- роль онкогенів і мутацій

КЛАСИФІКАЦІЯ

У 1976р. гематологи Фрфнції, Америки, Великобританії запропонували класифікацію гострих лейкемій /FAB-класифікація/, яка базується на морфологічних ознаках бластних клітин /характер ядерно-цитоплазматичного співвідношення, вакуолізація цитоплазми/.

Виділяють 3 морфологічні