Лечение гестоза, развивающегося на фоне гломерулонефритаГломерулонефрит относится к инфекционно-аллергическим заболеваниям с преимущественным поражением клубочков, вовлечением интерстициальной ткани и канальцев. В патогенезе гломерулонефрита много общих механизмов, сходных с гестозом. Сходна клиника, так как основными симптомами гломерулонефрита и гестоза являются отеки, гипертензия и протеинурия. Сходные симптомы: • снижение функции почек; • снижение клубочковой фильтрации и почечного кровотока; • задержка натрия и воды в организме; • повышенная гидрофильность тканей; • увеличение проницаемости капилляров почек для белка; • снижение онкотического давления плазмы; • гипопротеинемия, гипоальбуминемия. Отличительные признаки гломерулонефрита от гестоза: • острое начало по типу аллергического состояния; • нередко повышение температуры тела, отечность лица, нижних конечностей, олигурия; • массивная протеинурия (нефротическая форма гломерулонефрита); • в анализах мочи гематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия (моча приобретает буро-кровавую окраску). Острый гломерулонефрит во время беременности развивается редко, чаще всего после одноразового переохлаждения или стрептококкового заболевания. Наиболее неблагоприятный прогноз имеет хронический гломерулонефрит. Гипертоническая, нефротическая и смешанная формы противопоказаны для беременных. Хронический гломерулонефрит — формы: • латентная; • гипертоническая — самая тяжелая; • смешанная; • нефротическая (отечная). Гипертоническая форма характеризуется: • гипертензией; • небольшими изменениями в моче: — невысокая протеинурия; — цилиндрурия — незначительная; — гематурия почти постоянная, но число эритроцитов варьирует. Длительное медленное развитие 10—20 лет. Больные предъявляют мало жалоб. Течение напоминает гипертоническую болезнь: • гипертензия; • неустойчивое артериальное давление; • затем стабильная гипертензия; • больше повышено систолическое артериальное давление; • гипертонические кризы не свойственны почечной гипертензии; • увеличение левого желудочка; • акцент II тона на аорте; • на глазном дне — сужение артерий; • отеков нет; • протеинурия редко превышает 1 г/л. Гестоз на фоне хронического гломерулонефрита (за исключением латентной формы) принимает наиболее тяжелое течение и всегда имеет место неблагоприятный прогноз для матери и плода. Особенности течения сочетанного гестоза на фоне хронического гломерулонефрита: • гестоз возникает очень рано — в 20—22 нед; • быстро (к 24—26 нед гестации) развивается тяжелое течение: массивная протеинурия, анасарка, высокая гипертензия; • плод всегда страдает — тяжелая ЗВУР, гипоксия, внутриутробная смерть; • часто возникает преждевременная отслойка плаценты; • гестоз сочетается с поражением печени (HELLP-синдром, острая почечно-печеночная недостаточность); • на фоне хронического гломерулонефрита гестоз протекает без выраженной гиповолемии; в его клинике преобладает острая почечная недостаточность, отек мозга; • даже при небольшой кровопотере (до 1 л) состояние резко ухудшается вплоть до летального исхода; • до 20-недельного срока гестации проявляются симптомы гломерулонефрита различной степени выраженности (протеинурия, отеки лица, гипертензия, в анализах мочи — гематурия, цилиндрурия); • артериальная гипертензия на фоне отечного синдрома и протеинурии резко ухудшает прогноз для матери и плода; • гестоз сопровождается анемией.
При тяжелом течении гестоза необходимо прервать беременность по жизненным показаниям со стороны матери и плода.
Прерывание беременности проводится путем кесарева сечения. Следует принять во внимание высокий риск коагулопатического кровотечения. В лечении гестоза необходимы диуретики, позволяющие избежать чрезмерной гидратации тканей, в том числе отека мозга. При ХГН и анемии препараты железа неэффективны, поэтому необходимо переливание эритроцитной массы, индивидуально подобранной на станции. При выраженной гипопротеинемии (белка в плазме крови менее 5,5 г/л) необходима внутривенная инфузия белковых препаратов (СЗП, 20% раствор альбумина). Необходимы препараты антиагрегантного действия (трентал, курантил), а также гепатопротекторы (эссенциале форте). Клиника тяжелого гестоза с преимущественным поражением почек характеризуется прогрессирующим снижением темпа диуреза — менее чем 30 мл/ч или 400 мл в сутки. Как правило, прогрессирование олигурии происходит после воздействия дополнительного отрицательного фактора («последняя капля», переполняющая чашу защитно-компенсаторных возможностей пациентки). Это могут быть отслойка плаценты и кровопотеря, неадекватный способ родоразрешения (вместо кесарева сечения роды ведут через естественные родовые пути с плохим обезболиванием, родостимуляцией), коагулопатия потребления, переходящая в гипокоагуляцию, длительная консервативная терапия гестоза или гестоз на фоне хронического гломерулонефрита (гипертензивной формы). Главной задачей при олигоанурии при тяжелом сочетанном гестозе является устранение причин низкой клубочковой фильтрации введением коллоидов, кристаллоидов и растворов дек-страна в сочетании с сосудорасширяющими и антиагрегантными препаратами. После проведения эффективной инфузионной терапии, инфузии в объеме 600—800 мл вводят лазикс в дозе 20—40 мг внутривенно для достижения диуреза не менее 50—400 мл/ч, после чего введение диуретиков прекращают. При отсутствии эффекта пациентку с острой почечной недостаточностью переводят в отделение искусственной почки для гемодиализа. На фоне ограниченной инфузионной терапии необходимы спазмолитики: но-шпа, баралгин, максиган, эуфиллин, атропин и дезагреганты (трентал, курантил). При выраженной анемии — переливание эритроцитной массы (почки очень чувствительны к гипоксии!). Для профилактики коагулопатического кровотечения после извлечения плода и плаценты вводят ингибиторы протеаз (трасилол 1 000000 КИЕ/сут, контрикал 60 000 АТрЕ/сут, гордокс).
|
