КОСАЯ И ПОПЕРЕЧНАЯ ЛАПАРОТОМИИКосые разрезы с анатомической точки зрения более целесообразны по сравнению с продольными, по следующим причинам: • меньше повреждают мышцы передней брюш- ной стенки; • почти или совсем не повреждают нервы пе- редней брюшной стенки; • косые разрезы идут по линии, соответствую- щей направлению сокращения косых мышц живота, тогда как вертикальные разрезы пересекают эти линии под прямым углом. Показания. Косые разрезы предназначены преимущественно для доступа к отдельным органам брюшной полости (печень, жёлчный пузырь, селезёнка, червеобразный отросток и др.). Поперечные разрезы обеспечивают удобный доступ к органам брюшной полости, однако их реже применяют ввиду трудностей при сшивании пересечённых прямых мышц, возможного их расхождения (рис. 12-8).
Рис. 12-8. Косая и поперечная лапаротомии. а — Курвуа-зье-Кохера, б — Фёдорова, в — Шпренгвля, г — Прибрама, д — Рио-Бранко, е — верхняя поперечная Шпренгвля. (Из: Дедврвр ЮМ, Крылова ИЛ. Атлас операций на печени. — М., 1975.) \ Операции на передней брюшной стенке и органах живота о 97 Косая переменная лапаротомия (доступ Мак-Барни-Волковича-Дьяконова) При этих разрезах мышцы передней брюшной стенки не пересекают, а разъединяют вдоль волокон. Таким образом, разъединительные линии в различных слоях разреза идут в косых направлениях друг к другу. Показания. Применяют при точно установленном диагнозе и в случаях, когда операцию производят на ограниченном участке брюшной полости. Данный вид лапаротомии чаще всего используют при аппендицитах, илеосто-мии и сигмоидостомии. Техника. Разрез проводят параллельно паховой связке на границе между наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, причем 1/3 разреза находится выше, а 2/3 — ниже этой линии (рис. 12-9,а), за исключением верхнего угла операционной раны. Рассекают кожу и подкожную клетчатку с поверхностной фасцией. Глубже по ходу волокон рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота, а в верхнем углу раны — и
Рйс. 12-9. Этапы переменной лапаротомии. а — косой разрез кожи, б — рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота, в — тупое разъединение волавон внутренней косой и поперечной мышц. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970.) саму мышцу (рис. 12-9,б). Волокна внутренней косой и поперечной мышц раздвигают тупо по ходу волокон (рис. 12-9,в) и входят в пред-брюшинную клетчатку. Париетальную брюшину вскрывают в косом направлении по ходу кожного разреза. Слепая кишка, как правило, лежит прямо в области разреза. Преимущества. Переменная лапаротомия удобна тем, что после неё не нарушаются анатомическая целостность мышц, их трофика и иннервация. Недостатки. Даёт ограниченный доступ. Верхняя поперечная лапаротомия по Шпренгелю Показания. Обнажение жёлчевыводящих путей, привратника, желудка, селезёнки и поперечной ободочной кишки. Может быть использована при двустороннем вмешательстве на надпочечниках. Техника. На границе средней и нижней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком проводят поперечный разрез кожи, заходящий за латеральные края прямых мышц живота. По этой же линии рассекают передний листок этих мышц, сами мышцы и, наконец, задний листок их влагалища с поперечной фасцией и париетальной брюшиной. Круглую связку печени лигируют и пересекают. При закрытии операционной раны начинают со сшивания белой и полулунной (спигёлиевой) линий, т.е. с точек соприкосновения переднего и заднего листков влагалища прямой мышцы живота. Затем сшивают в один слой париетальную брюшину, поперечную фасцию и задний листок влагалища прямой мышцы. Сшивать прямые мышцы не следует, они сами сближаются друг с другом. На месте пересечения прямых мыши образуется рубец (рис. 12-10). Преимущества. Поперечную лапаротомию можно превратить в тораколапаротомию, рассекая рёберную дугу в седьмом, восьмом или девятом межреберье. Недостатки. Заживление пересечённых прямых мышц затруднено, возможно их расхождение. При этом доступе не следует повреждать поперечную мышцу. Нижняя поперечная лапаротомия по Пфанненштилю Показания. Операции на органах таза (в основном гинекологические).
Рис. 12-10. Закрытие верхнего поперечного лапаротом-ного разреза в пределах прямой мышцы живота (а-в) и кнаружи от этой мышцы (г, д). (Из: Литтманн И, Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970.) Техника. Несколько изогнутый книзу попе^ речный разрез проводят по кожной складке на 2-3 поперечных пальца над симфизом лонной кости от наружного края одной прямой мышцы живота до наружного края другой мышцы. Затем рассекают передние листки влагалища мышцы с обеих сторон. Этот общий фасци-альный листок обеих прямых мышц тупо от-препаровывают кверху и книзу и отсекают от белой линии (рис. 12-11, а). Обе прямые мышцы отодвигают в стороны. Здесь нет заднего листка влагалища прямых мышц, так что для проникновения в брюшную полость остаётся продольно вскрыть только поперечную фасцию и париетальную брюшину (рис. 12-11,б, в). Разрезы в слоях перед и сзади прямой мышцы живота проходят перпендикулярно друг другу, в результате чего получается очень прочный рубец (рис. 12-11, г). Преимущества. Многослойное закрытие операционной раны даёт прочный рубец. Недостатки. Ограниченная возможность для осмотра брюшной полости.
Рис. 12-11. Нижняя поперечная лапаротомия по Пфантнштшпо. а — линия кожного разреза, б — поперечное пересечение кожи и переднего листка влагалища прямой мышцы живота, в — оба брюшка прямой мышцы живота оттягиваются крючками в сторону, г — продольное вскрытие париетальной брюшины, д — закрытие лапаротомного разреза трёхрядным швом. (Из: Литтманн И. Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970.) Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 99
|
98 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <► Глава 12
