Пролонгированные нарушения высших психических функций органического генеза

 

Исследование стойких нарушений психических функций, которые проявляются в отдаленном периоде детского развития (пролонгирован­ные нарушения) и обусловлены органическими поражениями мозга, имевшими место на ранних стадиях онтогенеза, - одна из задач клини­ческой нейропсихологии детского возраста.

Повреждения мозга в период его созревания нарушают не только психические функции, но и саму динамику развития мозга, изменяя его потенциальные возможности. Ущерб от раннего повреждения мозга можно обнаружить в последующем в виде различных резидуальных состояний (остаточных проявлений нарушения работы нервной сис­темы). Как отмечает Г. Е. Сухарева, в клинической картине резидуаль ных состояний можно выделить синдром дефектного состояния и синдромы задержанного и нарушенного развития. Первый из них отражает прямой ущерб, нанесенный болезнью, и проявляется либо в виде деградации всей психической деятельности (органическая де-менция), либо в преимущественном необратимом поражении опреде­ленной сферы психики. Два других отражают частичные или общие нарушения онтогенеза и проявляются в виде инфантилизма (задер­жек психического развития) или олигофрении и психопатии (нарушен­ного развития).

В классификации В.В.Лебединского аномалий психического разви­тия эти нарушения рассматриваются как поврежденное развитие, за­держанное развитие, недоразвитие и дисгармоническое развитие соот­ветственно.

Из всех указанных нарушений только задержанное развитие рассмат­ривается как имеющее временный, обратимый характер.

Минимальная мозговая дисфункция. Для дефиниции отклонений психического развития детей, которые не имеют умственной отстало­сти, глубоких нарушений сенсорных систем, поражений нервной сис­темы, но при этом отстают в развитии от сверстников, испытывают труд­ности в обучении, отечественные дефектологи и психологи чаще всего используют термин «задержка психического развития» (ЗПР). Предпо­лагается, что у детей с таким диагнозом имелась потенциальная спо­собность к развитию и обучению, но в силу определенных причин она не была реализована, и это привело к появлению новых проблем в уче­бе, поведении,здоровье.

Описывая различные варианты ЗПР, исследователи рассматривают целый набор разнообразных причин, их порождающих: от поврежде­ний и функциональной незрелости нервной системы до педагогичес­кой запущенности. В этиологии нарушений психического развития от­мечаются биологические и средовые факторы: наследственные, эколо­гические, патология беременности и родов, черепно-мозговые травмы и болезни первых лет жизни, недоедание, неблагоприятные социальные и микросоциальные воздействия, педагогическая запущенность, де-привация, двигательные и эмоциональные расстройства и т.д.

Клинические варианты ЗПР рассматриваются, как правило, с точки зрения психоорганического синдрома, так называемого резидуально-органического генеза, что подразумевает в качестве причины ЗПР ос­таточные проявления органического нарушения работы мозга.

Для объяснения причин отклонений в психическом развитии при отсутствии видимых органических поражений используется и другой термин — «минимальная мозговая дисфункция» (ММД). Этот термин получил широкое распространение сначала в зарубежной психологии, где ММД стала основой объяснения причин ряда расстройств, связан­ных с трудностями обучения и поведения детей. Позже он начал ис­пользоваться и в отечественной психологии для объяснения различных расстройств психического развития. В настоящее время ММД рассматриваются как последствия ранних локальных повреждений головного мозга, проявляющиеся в возраст­ной незрелости отдельных высших психических функций и их дисгар­моничном развитии. Поскольку высшие психические функции как слож­ные функциональные системы не могут быть локализованы в узких зо­нах мозговой коры или в изолированных клеточных группах, а должны охватывать сложные системы совместно работающих зон, считается, что ММД могут отражать поражение различных мозговых зон.

Термин «минимальная мозговая дисфункция» был предложен Э.Де-ноффом в 1959 г. для обозначения нарушений в работе мозга, которые приводят к появлению симптомов, связанных с трудностью обучения в школе, трудностью у ребенка с контролем собственной активности и поведения в целом. В разных странах существует более трех десятков терминов, обозначающих это состояние, но ни один из них не описыва­ет полностью все нарушения, имеющиеся у таких детей.

В 1969 г. в Национальном институте неврологических заболеваний и слепоты в США были опубликованы работы «Минимальная мозговая дисфункция у детей» и «Дисфункция процессов обработки информа­ции в ЦНС», в которых были освещены научные аспекты проблемы. Г. Б. Леей считает, что суть дела лучше всего отражает термин «дисфунк­ция процесса переработки информации в центральной нервной систе­ме», однако термин «ММД» слишком широко укрепился в практике, чтобы его менять.

Проблема выраженности неврологических признаков привела к широкой дискуссии относительно правомерности использования тер­мина «ММД». Если любые изменения в работе мозга рассматривать как результат его повреждения, то нет необходимости использовать термин «ММД». С другой стороны, возможность спонтанной компен­сации и исчезновения мягких неврологических признаков предпола­гает необходимость использования термина «ММД» в отношении тех микронарушений, которые не оказывают фатального воздействия на развитие в силу высокой пластичности мозга и возможности пере­стройки его работы.

Важность различения понятий «поражение мозга» и «церебральная дисфункция» отмечает А М. Хортон. Поражение мозга — это патологиче­ское изменение мозговой ткани. Нейродиагностические методы, такие как позитронная эмиссионная томография (ПЭТ), магнитный резонанс (МР), компьютерная томография (КТ), ЭЭГ, могут указать на наличие поражения. Однако определить патологию в физиологии мозга, кото­рая не связана со структурными изменениями, с помощью этих мето­дов трудно. Таким образом, использование понятия дисфункции полез­но, когда функциональные последствия поражения мозга очевидны, а доказательств явного поражения мозга нет.

Биологические и средовые факторы в психическом развитии. На ход психического развития, его темп, характер могут оказывать вли­яние биологические факторы, такие как морфофункциональные осо бенности нервной системы, характер созревания отдельных структур мозга или возможные отклонения и нарушения в их созревании.

Наличие морфологической, или функциональной, недостаточности, возникающей вследствие негативных воздействий на мозг ребенка в раннем онтогенезе, может стать фактором риска в возникновении раз­личных нарушений и отклонений в последующем психическом разви­тии ребенка.

При неявно выраженной органической патологии важную роль в нормальном психическом развитии начинают играть средовые, в част­ности социальные, факторы, действие которых позволяет нивелировать риск неблагополучного психического развития. К таким факторам от­носят уровень образования и социальное положение родителей, се­мейные отношения, эмоциональный комфорт ребенка, стиль воспи­тания и т. д.

Различное соотношение биологических и социальных факторов формирует разные варианты отклонений в психическом развитии при неблагоприятном исходном фоне.

П. К. Анохин отмечал, что малейший дефект в одном из звеньев функ­циональной системы при созревании приводит к снижению эффектив­ности ее работы, адаптации. Органическое неблагополучие становится препятствием на пути социально-психологической адаптации ребенка и реализуется, по Л. С. Выготскому, в снижении социальной позиции ребенка в тех сферах его деятельности, которые характерны для раз­ных этапов его возрастного развития.

Отсутствие комфортных условий жизни, специальной коррекцион-ной работы приводит к вторичным нарушениям психического разви­тия, проявляющимся в развитии негативных личностных установок.

На характер психического развития влияет не только то, что проис­ходит изменение нормального функционирования нервной системы ре­бенка, но и то, что в силу высокой пластичности мозга формируются компенсаторные механизмы. Возникают новые функциональные свя­зи, новообразования, не характерные для нормального развития моз­га. Работа измененных функциональных систем может также сказы­ваться на психическом развитии в виде тех или иных отклонений и изменений. Особенно отчетливо такие отклонения проявляются в критические периоды, когда происходит смена одних видов ведущей деятельности на другие. Это позволяет выделить в психическом раз­витии некоторые специфические изменения, характерные для опре­деленного возраста.

Нарушения в детском и подростковом возрасте описываются в та­ких классификациях, как МКБ-10 (система Международной классифи­кации всех болезней, 10-я версия, издаваемая Всемирной организаци­ей здравоохранения) и DSM-IV (руководство по статистике и диагно­стике психических расстройств, разработанное в 1996 г. Американской психиатрической ассоциацией и ориентированное на описание психи­ческих расстройств).

Зарубежная клиническая психология в большей степени опирается на DSM-IV, где расстройства детского и подросткового возраста под­разделяются на две подгруппы: нарушения поведения и нарушения раз­вития. Нарушения поведения и развития в действительности сильно пе­ресекаются друг с другом, поэтому такое деление до определенной сте­пени условно. Так, к нарушениям развития относятся наряду с другими расстройства научения, детский аутизм, а к расстройствам поведения -нарушения внимания, активности, которые будут рассмотрены ниже.

Общая характеристика неспособности к обучению. Следует от­метить, что проблемы в обучении испытывает значительная часть де­тей, поступающих в школы. В ряде случаев эти проблемы связаны с причинами, не имеющими отношения к тем, которые вызывают нару­шение способности к обучению.

Дети могут испытывать трудности обучения: а) в связи с сенсорны­ми недостатками - плохое зрение, слух; б) в связи с общей неспособно­стью к обучению; в) в связи с неправильным построением учебного процесса - педагогическая запущенность; г) при недостаточной моти­вации к учению.

В отдельную группу можно выделить детей, перенесших поврежде­ние мозга в пре- или постнатальный период.

И наконец, еще одну группу составляют дети с нарушением способ­ности к обучению. Такие дети не отстают в умственном развитии, не имеют тех или иных сенсорных дефектов (зрения, слуха), растут в нор­мальной среде (семья, школа), но испытывают трудности в поведении и обучении, прежде всего в усвоении навыков чтения и письма.

Г.Крайг разделяет последнюю группу на две основные подгруппы. К первой относятся дети с трудностями овладения навыками чте­ния, письма, счета и вычислений. В англоязычной литературе для описания таких нарушений используется термин «learning disability». Ко второй группе относятся дети с дефицитом внимания - не способ­ные долго сосредоточиваться на предмете при его изучении. Среди де­тей этой группы можно выделить тех, для которых характерна гипер­активность: они не могут в течение длительного времени спокойно выполнять то или иное дело, что часто ставит их в затруднительное положение. Такое сочетание носит название синдром дефицита вни­мания и гиперактивность (СДВГ). Дети с дефицитом внимания при наличии или отсутствии гиперактивности, как правило, относятся к не­успевающим, поскольку у них не хватает времени для решения учеб­ных задач.

Дети с неспособностью к обучению испытывают трудности в том, что другим дается легко, они начинают терять веру в свою способность научиться чему-либо. Поскольку в первые годы школьной жизни спо­собность хорошо учиться играет важную роль для ребенка в его само­оценке и оценке другими, то у отстающих детей возникают трудности в социальных контактах и соответственно в приобретении социальных навыков.

Неспособность детей к обучению оказалась сложной проблемой для исследователей и привела к появлению многих противоречивых тео­рий и мнений относительно ее причин. Со временем часть исследова­телей пришли к выводу, что ряд проблем обучения, в частности нару­шения чтения, имеет неврологическую природу, и связали трудности обучения с недоразвитием угловой извилины (girus angular). И хотя пред­ставления о связи мозга с научением претерпели множество измене­ний, это положение, касающееся ответственности теменной области за процессы чтения, сохранилось. Несмотря на это, ряд психологов от­вергает связь проблем в обучении с нарушением работы мозга: суще­ствуют достаточное количество подтверждений неврологической при­роды таких нарушений.

По некоторым данным, только 7 % детей с проблемами обучения испытывают трудности при чтении, не имея трудностей с изучением остального школьного материала, и только 5 % имеют проблемы с пись­мом и счетом при отсутствии таковых в обучении чтению. Считается, что различные виды проблем обучения отражают разные расстройства, которые можно выделить на основе качественных характеристик, этио­логии.

В североамериканском руководстве по нейропсихологии приводит­ся статистика людей, страдающих такими проблемами в США, - 3 % в популяции. Другими словами, существует довольно большая группа детей, нуждающихся в нейропсихологической диагностике и специаль­ных условиях обучения в школе.

Дислексия. Дислексия - неспособность к обучению, выражающая­ся в чрезмерных трудностях овладения навыками чтения.

Дети могут путать при чтении буквы, схожие по начертанию (р - ь), прочитать слово в обратном порядке (кот как ток). Эти ошибки не относятся к пространственным трудностям в зрительном восприятии, поскольку они без труда складывают разрезные картинки, хорошо ори­ентируются на местности. Такого рода затруднения представляют со­бой часто встречающиеся ошибки у большинства начинающих читать детей и быстро проходят, в то время как дети с дислексией задержива­ются на ранней стадии формирования чтения.

Дети с дислексией могут позже начать говорить, могут иметь менее развитую, чем у сверстников, речь. Возникают трудности при называ­нии букв, написанных слов, предметов, цветов, при извлечении из па­мяти простых слов (они тратят на это больше времени). Имеются труд­ности в определении на слух двух отдельных слогов в двуслоговом сло­ве. Ребенку трудно установить, с какого звука начинается слово и ка­ким звуком оно заканчивается.

Отсутствие четких представлений о причинах возникновения дис­лексии привело к ее делению на разные виды. Была выделена первич­ная, или специфическая, дислексия, которая имеет генетические кор­ни и связана с тонкими дефектами кортикальных функций. Так, С. Мэт-тис рассматривает ее как нетипичное, по сравнению с другими детьми того же возраста, интеллекта, образовательных и социокультурных ус­ловий, развитие навыков чтения, которое без специальной работы с ребенком, вероятно, останется устойчивым и обусловливается выражен­ным дефектом одной из нескольких специфических высших корковых функций.

В противовес этой была выделена органическая дислексия, которая является результатом церебрального повреждения, например при ро­дах или из-за болезни.

М. Раттер выделяет общую отсталость в чтении по неврологичес­ким основаниям и специфическую задержку чтения (дислексию). Под специфической задержкой чтения он понимает такие нарушения, при которых у ребенка обнаруживаются гораздо более слабые навыки чте­ния (не связанные с социальным положением ребенка), чем можно было бы ожидать, исходя из его возраста и уровня развития.

Общее недоразвитие чтения часто связано с явными неврологиче­скими расстройствами и сопровождается многими другими отклоне­ниями в развитии, такими, как нарушение координации движений, вос­приятия, продуктивных способностей, речи.

Специфическая задержка чтения сопровождается гораздо более уз­ким кругом сопутствующих расстройств. Это в основном нарушение речи, произношения, правописания, а знания по другим предметам могут соответствовать школьным требованиям.

Специфическая задержка чтения встречается у мальчиков в 3 -4 раза чаще, чем у девочек, а общее недоразвитие чтения у мальчиков и дево­чек встречается одинаково часто.

Несмотря на то что дети со специфической задержкой чтения ум­ственно более развиты, чем дети с общим недоразвитием чтения, про­гноз развития чтения у них значительно хуже.

Существуют гипотезы, пытающиеся объяснить причину возникно­вения дислексии. В целом современные гипотезы концентрируются вок­руг утверждения о том, что созревание мозга у детей с дислексией мо­жет быть либо замедленным, либо неправильным.

Есть два противоположных подхода к объяснению дислексии на ос­нове теорий о развитии нервной системы.

В рамках дефицитарной модели дислексия считается результатом церебрального недостатка, например в форме неправильной полушар-ной организации или аномального развития нервных клеток и связей мозга.

В различных моделях задержки нервного развития общим являет­ся представление о том, что созревание мозга у детей с дислексией за­медленно.

При этом одни авторы считают, что дислексия возникает из-за за­держки созревания доминантности полушарий, а другие связывают ее с незрелостью центральных процессов.

С нейропсихологической точки зрения, в случае приобретенного нарушения неспособность к чтению чаще связывают с особым повреж дением, обычно в левой теменно-затылочной области. При детской дис­лексии, как правило, первичной причиной называют гипоксию, вызы­вающую диффузное повреждение, которое может сказаться на самых ранних стадиях развития мозга.

При дислексии дети нуждаются в интенсивной коррекционной ра­боте, специфичной для каждого ребенка и проводящейся в специаль­ных школах. Хорошая коррекционная программа позволяет ребенку преодолеть трудности и продолжить обучение после школы. Можно вспомнить, что дислексией в детстве страдали Т. Эдисон, Н. Рокфеллер, Х.К.Андерсен.

Дисграфия и дискалькулия. Наряду с неспособностью к овладе­нию навыками чтения у детей могут возникать трудности с письмен­ной речью, письмом, выполнением математических заданий.

Дисграфия рассматривается как неспособность к обучению, выра­жающаяся в трудностях приобретения навыков письма.

Письменная речь как средство самовыражения является высокоин-тегрированной функцией, включающей речевые, перцептивные и мо­торные процессы. Нарушения письменной речи предполагают расстрой­ства каких-либо из этих компонентов.

Следует разделять письменную речь и письмо. Письменная речь представляет собой сложный многоуровневый (от мотива до графиче­ского отображения) процесс перевода мыслей в письменную форму, письмо - комплексы тонких движений руки, складывающиеся в пред­метные действия, соответствующие написанию отдельных букв.

Страдание перцептивных компонентов в системе письменной речи приводит к вторичным, системным расстройствам письма.

Если ребенок плохо различает звуки в словах, ему трудно услышать звуковой состав слова, он не может понять, как изменения в звуковом составе меняют смысл слова, и это приводит к ошибкам при письме. Например, ребенок пишет краза вместо гроза, пю вместо пью, пула, йаб-локо.

Буква отличается от других рисунков своей условностью, поэтому она никак не связана со звуками, которые обозначает, и овладение на­выком чтения буквы представляет сложный процесс. В случае возник­новения трудностей в оптическом звене восприятия дети также вторич­но будут путать буквы и при написании (например: К, X, Ж; Н, П, И; при письме они могут перевернуть букву Р - сделать из нее Ь, добавить лишние черточки Ц - получить Щ).

Письмо относится к двигательным аспектам письменной речи. Для обозначения нарушений письма обычно употребляют термин «дисгра­фия».

Дисграфия проявляется в таких симптомах, как неспособность ко­пировать форму, делать расчетливые движения, соблюдать пропорции, правильно держать перо. Некоторые дети могут писать правильно, но чрезвычайно медленно, другим - трудно начать или окончить начатое слово.

Ряд авторов считает основным при дисграфии нарушение тонкой моторики рук.

Дискалькулия - неспособность к обучению, проявляющаяся в труд­ности овладения арифметическими навыками.

Сторонники наследственной обусловленности дискалькулии счита­ют ее комплексным структурным нарушением математических способ­ностей, связанным с дисфункцией тех частей мозга, которые отвечают за математические способности, без одновременного нарушения общих умственных способностей.

Дискалькулии характеризуются трудностями при вербальном назы­вании или чтении математических знаков и отношений, при письмен­ных действиях с математическими знаками, при выполнении матема­тических операций с числами, с реальными или нарисованными объек­тами, в понимании математических понятий, в производстве умствен­ных вычислений.

К наиболее характерным ошибкам при дискалькулии относятся: про­странственно-временные трудности, включая переворот знаков, пере­становки цифр, выполнение операций в неправильной последователь­ности, нарушение памяти, включая трудности с запоминанием табли­цы умножения, трудности вычитания, сложения.

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). Де­фицит внимания рассматривается как неспособность сосредоточить­ся на усваиваемом материале в течение нужного для этого времени. Де­фицит внимания может сопровождаться гиперактивностью - чрезмер­ной активностью со слабым контролем поведения.

Термин «СДВГ» принят в американской литературе, он относится к последствиям легких форм перинатального поражения мозга и связы­вается с минимальными мозговыми дисфункциями.

По данным исследований, пренатальные и перинатальные повреж­дения нервной системы обусловливают в будущем 40-60% невроло­гической патологии у детей и взрослых, а распространенность СДВГ оценивается в 21 %.

Среди причин, вызывающих СДВГ, называют наследственность, органические повреждения мозга, наркотическое отравление плода, асфиксию, недостаточное питание и др.

Как отмечает М. Раттер, при медикаментозном лечении на таких де­тей не действовали транквилизаторы и депрессанты, но они успокаива­лись при приеме риталина - препарата, оказывающего стимулирующее действие. Это позволило выдвинуть гипотезу, что либо у таких детей недостаток стимуляции, либо они не способны сосредоточить внима­ние на одной задаче, поскольку стимуляция от всех раздражителей оди­накова. Риталин снижал порог чувствительности к происходящим вок­руг событиям, позволяя ребенку сосредоточиться на стоящей перед ним задаче.

Альтернативной, не медикаментозной формой помощи таким детям является перестройка окружающей среды путем ее упрощения, уменьшения количества и интенсивности отвлекающих факторов, повышения яс­ности объяснений и четкости постановки задач.

Детский аутизм. Ранний детский аутизм (РДА, синдром Канне-ра) обнаруживается в раннем детстве и проявляется в отсутствии рече­вого и эмоционального контакта с окружающими, стереотипной игрой в одиночестве, патологической привязанностью к отдельным предме­там.

Частота этого нарушения - одно на 1000 детей. В случаях отсут­ствия полного набора признаков РДА говорят об аутистических осо­бенностях, и частота встречаемости таких расстройств 0,6-1 % обще­го числа детей школьного возраста.

Выделяют три основные сферы, в которых проявляется дефицитар-ность психического развития детей при РДА: коммуникация, социали­зация, воображение.

В одних психологических теориях, пытающихся объяснить приро­ду РДА, делается акцент на эмоциональные нарушения, и им приписы­вается ведущая роль в развитии аутистических проявлений. В других теориях причиной отклонений при аутизме считают нарушение когни­тивной сферы.

Биологическая природа аутизма в настоящее время поддерживается большинством специалистов, которые указывают на органическую или генетическую обусловленность аутизма.

В качестве фактов, подтверждающих генетическую природу аутиз­ма, называют: связь аутизма с полом ребенка - в 3 -5 раз чаще он встре­чается у мальчиков; наследственность - в 50 раз чаще аутизм наблюда­ется среди родственников, чем в популяции в целом; наличие сочета­ния аутизма со специфическими генетическими синдромами.

Фактами, указывающими на органическую природу аутизма, счита­ют частую сочетаемость с эпилепсией и умственной отсталостью. В то же время данные, подтверждающие мозговые аномалии при аутизме (анатомические, нейрофизиологические), крайне противоречивы. Боль­шинство исследователей склоняются к позиции, что причиной аутизма является нарушение развития мозга, которое начинается до рождения и наиболее отчетливо проявляется только в конце младенческого перио­да. У подавляющего числа детей имеются те или иные физиологичес­кие нарушения мозга, но ни одно из них не является специфическим для аутизма.

Нейропсихологическое обследование 124 детей в возрасте от 5 до 10 лет с разными вариантами аутистических расстройств, проведенное Н. Г. Манелис, позволило дать предварительную нейропсихологическую характеристику этого расстройства. У детей с аутистическими расстрой­ствами были нарушения зрительного восприятия при сохранности слу-хоречевой памяти, билатеральные ошибки при выполнении проб на прак-сис позы в сочетании с отсутствием нарушений динамического пракси-са, а также нарушения реципрокной координации рук. С возрастом уве­личиваются трудности при выполнении двигательных проб в левой руке.