Дистрофические поражения позвоночника в детском и юношеском возрасте

В последнее десятилетие стремительно увеличивается количество публикаций, в которых сообщается об остеохондрозе у детей. Обращает на себя внимание тот факт, что об остеохондрозе у детей сообщают в основном невропатологи, реже - ортопеды, а рентгенологи почему-то молчат. Так, в монографиях В. И. Садофьевой (1986), В. Л. Андрианова и соавт. (1985), посвященных диагностике и лечению заболеваний позвоночника у детей, даже не упоминается об остеохондрозе. Когда рентгенологи ведут речь об изменениях позвоночника под влиянием перегрузок, то описывают образование больших хрящевых узлов в телах позвонков или их патологическую перестройку, но никто не упоминает об остеохондрозе.

Что это - случайность? Безусловно, нет. Невропатологи устанавливают диагноз остеохондроза на основании клинических данных, перечисляя множество симптомов (до 46), как они считают, остеохондроза. Рентгенологи же описывают патоморфологическую картину изменений. Как мы уже неоднократно отмечали, остеохондроз - состояние патоморфологическое и ни одним клиническим симптомом, никакими их сочетаниями не может быть описано, поскольку ни один клинический симптом не является специфичным для остеохондроза или любого другого дистрофического изменения позвоночника. Все эти симптомы в лучшем случае свидетельствуют об одном - о травмировании нервных образований, которое будет одинаковым при остеохондрозе, туберкулезном поражении, опухоли и травматическом смещении позвонков. Рентгенологи же не говорят об остеохондрозе у детей потому, что они не видят присущих ему патоанатомических признаков - специфических костных разрастаний, субхондралъного остеосклероза, уменьшения высоты диска. Единственный объективно определяемый признак, который может свидетельствовать о дистрофическом истончении диска, - уменьшение его высоты - нередко встречается у детей с явной неврологической патологией. Против этого симптома трудно было бы возразить, если бы речь шла о хондрозе.

В настоящее время все описываемые у детей морфологические изменения позвоночника, которые по формальным признакам можно с оговорками отнести к дистрофическому процессу, делят на следующие группы:

1. явно выраженная деформация (увеличение, уплощение, клиновидная форма, неровные площадки) тел позвонков и межпозвонковых дисков, иногда с деформацией всего пораженного отдела позвоночника;

2. уменьшение высоты межпозвонкового диска, как правило, одного, редко двух, с нарушением формы пораженного отдела позвоночника (выпрямление лордоза, сколиоз);

3. полное отсутствие локальных изменений, но всегда с нарушением формы пораженного отдела (выпрямление лордоза вплоть до кифоза, сколиоз).

Как правило, все эти изменения происходят в поясничном отделе, редко - в нижнегрудном и шейном отделах. Клинически наиболее ярко проявляются изменения второй и третьей групп, при этих же изменениях наиболее выражены нарушения формы и двигательной функции позвоночника, чем, вероятно, и объясняется тот факт, что именно такие больные чаще обращаются к невропатологу.

Как мы уже установили, дистрофические изменения позвоночника, в первую очередь остеохондроз, - не что иное, как процессы старения, поэтому они - удел пожилого возраста. Однако может произойти преждевременное локальное старение хряща и кости в результате предшествовавших повреждений - механических, воспалительных и т. п. Без этого в молодом возрасте дистрофических поражений быть не должно. В связи с этим необходимо решить, являются ли описываемые у детей изменения дистрофическим процессом, и если да, то какой его формой конкретно.

Поражения первой группы - изменения тел позвонков - обнаруживают у ребенка, как правило, занимающегося спортом, при обращении к врачу с жалобами на умеренные, тупые, ноющие, тянущие боли в пояснице, усиливающиеся при нагрузках и сохраняющиеся после них. За время ночного отдыха боли заметно уменьшаются. При осмотре больного видимых изменений не находят или обнаруживают выпрямление поясничного лордоза. Радикулярных симптомов, как правило, не бывает. Все движения позвоночника сохранены или незначительно ограничены, умеренно болезненны. Обращению к врачу нередко предшествует период быстрого роста ребенка.

На рентгенограммах, часто неожиданно, определяют выраженные изменения двух, иногда трех и более тел позвонков, которые имеют неправильную клиновидную форму из-за отсутствия передневерхних или передненижних участков, иногда тех и других, смежные площадки тел пораженных позвонков неровные, с глубокими дефектами, имеющими четкие контуры, но иногда и нечеткие. Высота дисков в пораженных сегментах всегда уменьшена. При обнаружении такой картины нередко возникает подозрение на наличие воспалительного заболевания позвоночника, которое должно быть сразу отвергнуто, поскольку для этого нет никаких клинических и лабораторных данных. Кроме того, подобные изменения, как правило, находят у детей, усиленно занимающихся спортом. Это или профессиональные гимнасты, акробаты, фигуристы, у которых нагрузка во время тренировок оказывается чрезмерной, или самодеятельно и неумело "качающие силу" дети, причем в период обследования они продолжают тренировки и даже выступления в соревнованиях.

Дифференциальная диагностика для неопытного исследователя усложняется, если заболевание проявляется в период какой-либо инфекционной болезни (грипп, ангина, ветряная оспа и т. п.), что бывает далеко не редко. Дополнительным признаком, облегчающим диагностику, может служить четко определяемое увеличение переднезаднего размера тел пораженных позвонков. Иногда путем измерения удается обнаружить увеличение также их поперечных размеров, никогда не наблюдающееся в активном периоде воспалительного заболевания; наоборот, при воспалении тела позвонков уменьшаются вследствие их разрушения. Возникает вопрос: почему этот сложный процесс Ф. Ф. Сивенко и О. X. Степанская (1965) называют патологической перестройкой, а В. А. Сизов (1978) и Г. Ю. Коваль (1982) - передними хрящевыми узлами тел позвонков? По нашему мнению, это произошло потому, что первые акцентировали внимание на изменениях позвонков, а вторые - на патологии дисков.

Тот факт, что тела позвонков изменяют свою форму и размеры, причем в сторону их увеличения, сомнений не вызывает. Измениться же они могут только одним способом - путем перестройки. Ясно также то, что эта перестройка не физиологическая, а патологическая, поскольку приводит к патологическому состоянию позвоночника, что мы определяем по рентгенограммам. Она происходит под влиянием систематической функциональной перегрузки. Иными словами, мы видим патологическую функциональную перестройку тела позвонка. На такое заключение дают право данные рентгенологического исследования.

О процессах, происходящих в межпозвонковом диске, судить сложнее. Несомненно одно: он тоже изменяется - уменьшается его толщина. Возможно, правы те авторы, которые предполагают, что упругое детское пульпозное ядро выходит за пределы диска и постепенно под влиянием повторных неоднократных нагрузок внедряется в тело позвонка. Непонятно только, почему это происходит спереди, когда ядро располагается скорее в задней половине диска. Возможно, под влиянием перегрузок идет пролиферация хряща в передних отделах диска, а может быть, этот участок замещается какой-то иной тканью. Вероятно также, что морфологически измененный диск не может быть и функционально полноценным. Об этом свидетельствуют результаты функциональной рентгенографии, которая позволяет определить уменьшение амплитуды движений в пораженных дисках. По-видимому, в этих дисках идут и дистрофические процессы. Однако все это лишь наши предположения. Ответить определенно на этот вопрос смогут только конкретные морфологические исследования, которые при этой патологии до сих пор не проводили, поскольку из-за умеренных клинических проявлений заболевания оперативные вмешательства не производили. Однако мы все же должны на уровне наших знаний ответить на вопрос: является ли эта патологическая функциональная перестройка позвоночника остеохондрозом и вообще дистрофическим процессом? Для того чтобы наши рассуждения не затруднили понимание предмета обсуждения, необходимо напомнить, что сам термин "перестройка кости" означает ее биологически активное изменение. Это не конкретный диагноз, а констатация факта активного изменения кости, поэтому подобные изменения при остеохондрозе - это тоже перестройка и тоже патологическая. В связи с тем, что патоморфологическое состояние, обозначаемое остеохондрозом, имеет четко очерченные морфологические признаки, в которые изменения детских позвонков не укладываются, необходимо определенно сказать, что называть эти изменения остеохондрозом нельзя. Поскольку же межпозвонковый диск явно утрачивает и нормальную форму, и функцию, как, впрочем, и тела позвонков, то в целом эта перестройка носит все же явно дистрофический характер. Конечно, весь процесс не ограничивается образованием хрящевых узлов. Да и хрящевые ли это узлы, еще предстоит выяснить, поскольку такие узлы, образовавшиеся, к примеру, при диспластическом кифозе, сохраняются на протяжении всей жизни, тогда как при данной патологии они в дальнейшем исчезают, тела позвонков приобретают более или менее правильную форму, сохраняются лишь некоторое увеличение и умеренная деформация.

Таким образом, изменения позвонков и межпозвонковых дисков растущего позвоночника под влиянием механических перегрузок не следует называть ни остеохондрозом, ни образованием хрящевых узлов, поскольку в первом случае это вовсе не отражает сущность процесса, а во втором - лишь частично. До появления более подходящего термина мы предлагаем обозначать этот процесс как дистрофическую перестройку растущих позвонков и дисков.

Формальная рентгенологическая картина пораженных этим процессом позвонков напоминает изменения при болезни Шойермана (юношеский кифоз, кифоз подростков, диспластический кифоз), от которой ее необходимо дифференцировать, особенно при локализации в нижнегрудном или грудопояснич-ном отделе. Во-первых, для дистрофической перестройки наиболее характерна поясничная локализация, тогда как при болезни Шойермана чаще поражается грудной, реже - нижнегрудной отдел, а грудопоясничный - только в сочетании с грудным. Во-вторых, дистрофическая перестройка возникает только на фоне выраженных перегрузок, ее можно назвать болезнью спортсменов, тогда как болезнь Шойермана, как правило, обнаруживается у детей с нормальными нагрузками. В третьих, при дистрофической перестройке размеры тел пораженных позвонков увеличиваются, тогда как при болезни Шойермана их размеры, как правило, меньше, чем соседних здоровых позвонков.

Гораздо чаще, чем дистрофическая перестройка тел позвонков и межпозвонковых дисков растущего позвоночника, в медицинской практике встречается выраженная клиническая картина вертеброгенных неврологических расстройств, которые в литературе описывают как детский остеохондроз, но при этом на обычных рентгенограммах или вовсе не определяют никакой локальной патологии, или выявляют небольшое уменьшение высоты межпозвонкового диска. Редко встречаются небольшие (на 2-5 мм) смещения позвонков в плоскости диска, чаще кпереди, которые при функциональном исследовании оказываются нестабильными. Однако практически всегда имеется нарушение формы поясничного или шейного лордоза, которое объясняют противоболевой позой.

Диагноз остеохондроза устанавливает невропатолог, ортопед или нейрохирург на основании неврологических симптомов, наличия которых, как считают, вполне достаточно для этого. Правда, следует отметить, что в дальнейшем авторы, как правило, оперируют термином "выпадение диска". Во многих работах и монографиях из рентгенологических признаков перечисляют уменьшение высоты диска, смещения позвонков, нарушения формы позвоночника. Почти все авторы упоминают о субхондральном склерозе (уплотнение площадок тел позвонков). Мы в своей практике этого симптома у детей не встретили ни разу. При анализе рентгенограмм более чем 100 больных (материал одной из диссертаций, посвященных проблемам неврологии), у которых был отмечен этот симптом, мы не нашли его ни у одного больного, поэтому склонны считать, что у авторов, относящих рентгенологические симптомы к "косвенным признакам остеохондроза", этот признак скорее желаемый, чем действительный. При таком небрежном отношении к рентгенологической симптоматике допустим их небрежный и непрофессиональный анализ.

В связи с этим приходится повторять, что остеохондроз - состояние,патоморфологическое, которое вовсе не обязательно проявляется клинически и не может быть описано никаким набором клинических симптомов. Они лишь позволяют предположить остеохондроз как одну из наиболее вероятных причин возникновения этих симптомов. В тех же случаях, когда морфологические признаки остеохондроза отсутствуют, всякий разговор о нем отпадает как беспредметный, невзирая ни на какую клиническую картину. Наоборот, необходимо выяснить истинную причину клинической патологии, что и делают некоторые авторы, по крайней мере указанных выше работ. Они определяют, что причина тяжелого состояния больных - выпадение диска. С этим нельзя не согласиться, тем более, что авторы подтверждают это как результатами дополнительных контрастных рентгенологических исследований, так и оперативными находками. При гистохимическом исследовании иссеченных во время операций участков дисков обнаруживают их дистрофическое изменение, менее выраженное, чем у взрослых. Это уже позволяет говорить о хондрозе, правда, выпавшего участка диска.

Однако у детей этот вид клинической патологии, как правило, начинается остро, в связи с чем можно говорить не о постепенном выпячивании диска вследствие медленно нарастающего дистрофического процесса, а о его остром выпадении в результате разрыва фиброзного кольца в момент механической перегрузки позвоночника. Такие разрывы дисков могут произойти у молодых людей и детей при подъеме чрезмерных тяжестей, поскольку детям свойственно стремление демонстрировать свою силу, еще не ограничиваемое жизненным опытом, а также при перенапряжении в неудобной позе (борьба), резком переразгибании позвоночника во время выполнения прыжков в воду и т. п. Такие разрывы обычно происходят среди полного здоровья. При рентгенологическом исследовании, как правило, не выявляют никакой хронической патологии, поэтому нет оснований предполагать, что разрыву предшествовала дистрофия диска. По-видимому, уже после разрыва и выпадения пульпозного ядра создаются условия для его дистрофических изменений. Подменять диагноз разрыва диска диагнозом остеохондроза не только неправильно с позиций медицинской науки и практики, но и нелогично: никому же не приходит в голову разрыв мениска или связки в коленном суставе называть артрозом.

Разрыв диска с выпячиванием и даже выпадением пульпозного ядра у детей может не сопровождаться уменьшением высоты диска, поскольку фиброзное кольцо еще долго сохраняет свою упругость. Иногда удается обнаружить лишь небольшое уменьшение высоты диска. В таких случаях эластичность диска обусловливает и его оседание, небольшие смещения смежных позвонков в плоскости диска. Сообщений о патоморфологических исследованиях таких дисков мы пока не нашли. Состояние же выпавшей части диска может отличаться от состояния его остальной части, поскольку выпавшая часть находится совсем в иных условиях, чем оставшаяся между позвонками. Однако все же по чисто формальным рентгенологическим признакам и аналогии с дистрофическим процессом у взрослых имеются основания думать о хондрозе в тех случаях, когда выявляют уменьшение высоты диска и патологическую подвижность в сегменте.

В тех случаях, когда и эти признаки отсутствуют, нет оснований диагностировать не только остеохондроз, но и хондроз. Тщательный сбор анамнестических данных, сопоставление их с неврологической симптоматикой позволяют с большой долей вероятности предположить разрыв диска, во всяком случае, вероятность разрыва неизмеримо больше, чем вероятность развития у ребенка хондроза и тем более остеохондроза. Клиническая же картина заболевания должна быть охарактеризована теми рефлекторными, корешковыми и корешково-сосудистыми синдромами, которые и определяют состояние больного, его трудоспособность, прогноз заболевания и тактику лечения.

Таким образом, в детском возрасте остеохондроза в общепринятом патоморфологическом смысле практически не бывает. В редких случаях при длительном течении заболевания, когда определяется уменьшение высоты межпозвонкового диска, с оговорками можно говорить об уже наступившем хондрозе. Однако в любом случае ни возраст, ни клиническая картина не дают оснований для диагностики остеохондроза. Для этого существуют лишь морфологические критерии, прижизненно определяемые рентгенологически. Если они есть, то такой диагноз должен быть установлен независимо от возраста больного, так же как их отсутствие не дает права на такой диагноз ни в каком возрасте.

Самая частая причина тяжелых хронических вертеброгенных неврологических расстройств в детском возрасте - разрыв диска, методы диагностики которого необходимо совершенствовать и таким диагнозом оперировать.

П.Жарков

Дистрофические изменения сухожилий мышц и связок позвоночника (тендиноз и лигаментоз)

Как уже неоднократно отмечалось, дистрофические изменения позвоночника - это рад конкретных патоморфологических состояний, которые изолированно или в сочетаниях встречаются в основном в возрасте более 40 лет и свидетельствуют о старении разных элементов позвоночного столба. При определенных условиях локальные дистрофические изменения могут развиваться и в молодом возрасте, указывая на преждевременное старение конкретного участка опорно-двигательной системы.

При определенных неблагоприятных условиях дистрофические изменения разных элементов позвоночного столба могут осложниться различными клиническими, главным образом неврологическими, проявлениями. Однако эти проявления вовсе не обязательны, и у большинства людей их нет, а если и имеются, то после лечения, как правило, исчезают. Все это свидетельствует о том, что обозначать патоморфологическое состояние и осложняющую его иногда клиническую симптоматику одним термином, нельзя, как это, к сожалению, делают. Мы считаем необходимым повторять это многократно, поскольку такие представления, к сожалению, прочно укоренились в широчайшей практике не только невропатологов, но и терапевтов, хирургов и даже ортопедов. Для того чтобы убедиться в этом, достаточно вспомнить такой диагноз, как "остеохондроз", который отождествляют с неврологической симптоматикой, тогда как этот термин означает дистрофическое изменение кости и хряща не только в позвоночнике, но и в суставе, а также в любом другом отделе скелета, где есть кость и хрящ. Но ни кость, ни хрящ чувствительных нервных окончаний не имеют. Поэтому, естественно, неврологических проявлений у этого процесса нет и быть не может. Если же он и осложняется другими процессами, дающими клинические проявления, то в позвоночнике и суставе они будут разными.

Наш практический опыт диагностики различных заболеваний позвоночника позволяет утверждать, что во многих случаях при анализе болевых синдромов мы излишне "грешим" на остеохондроз и другие известные нам дистрофические состояния позвоночника. Несмотря на разнообразие морфологических форм дистрофических изменений позвоночника, клиническая картина показывает, что некоторые болевые синдромы не удается объяснить ни одной из них.

В настоящее время многие болевые синдромы, иногда чрезвычайно резко выраженные, в обрасти больших и малых вертелов бедренных костей, различных участков крыльев подвздошных костей, большого и малого бугорков плечевых костей, надмыщелков плечевых костей, надколенников, пяточных костей и др. с легкой руки Я. Ю. Попелянского начали считать симптомами остеохондроза разной локализации. Он называет эти болевые синдромы нейроостеофиброзом. В профессиональной же патоморфологической литературе эту патологию давно называют миотендинозом или тендинозом.

Результаты клинических, рентгенологических и патомор-фологических исследований, проведенных в нашем отделе, позволяют утверждать, что изменения, происходящие в сухожилиях и связках у мест их прикрепления к костям, имеют четко выраженную локальную патоморфологическую картину, самостоятельные клинические проявления, непосредственно никак не связанные с патологией позвоночника. Гипотетически их можно связать с какой-нибудь патологией спинного мозга, исходя их того, что "все болезни от нервов". Участие патологии позвоночника в их патогенезе, с нашей точки зрения, весьма проблематично, во всяком случае это может быть только гипотезой, требующей подтверждения и проверки, а то, что локальная патология имеет местные клинические симптомы и свою патоморфологическую картину - это уже проверенный факт. У молодых женщин старше 35 лет и мужчин старше 40-45 лет в сухожилиях мышц и связках у мест их прикрепления к костям происходит замещение сухожилия или связки хрящом, дистрофическое обызвествление этого хряща и трансформация его в кость. Если в ходе такой перестройки к этим анатомическим образованиям предъявляются повышенные функциональные требования или они травмируются, то дистрофический процесс может осложниться асептическим воспалением с соответствующим болевым синдромом.

Нередко больные обращаются к врачу с жалобами на боли на каком-то конкретном участке или многих участках позвоночного столба, а иногда и во всем позвоночнике. Обычный диагноз в таких случаях - "остеохондроз позвоночника", реже - "люмбалгия", "торакоалгия". Неврологической патологии, как правило, не обнаруживают. Движения позвоночника у таких больных умеренно или резко болезненны, а иногда вовсе невозможны из-за острых болей на одном или многих уровнях. Пальпация остистых отростков и межостистых промежутков резко болезненна, причем даже поверхностная, явно не тревожащая передние отделы сегмента. Болезненна также пальпация в паравертебральных областях (в проекции поперечных отростков), между внутренним краем крыла подвздошной кости и позвоночником - над боковыми массами крестца. Нередко отмечается болезненность в области крестцово-подвздошных суставов. Боли усиливаются после длительного пребывания в твердой постели, которую обычно рекомендуют таким больным. Такая симптоматика практически при добросовестном клиническом обследовании должна предопределять диагноз сакроилеита. Однако это бывает чрезвычайно редко и больного направляют на рентгенографию с диагнозом поясничного остеохондроза. При далеко зашедшей дистрофии связок их изменение может быть объективно подтверждено компьютерной томографией, выявляющей их обызвествление или окостенение. При поражении крестцово-подвздошных связок болезненно их натяжение, что определяют надавливанием на крестец в положении больного на животе на твердой кушетке. Натяжение передних крестцово-подвздошных связок можно вызвать сильным надавливанием на крылья подвздошных костей в положении больного на спине на твердой кушетке. Диагностика связочной педологии хорошо разработана мануальными терапевтами.

При такой клинической картине прежде всего следует заподозрить дистрофическое изменение сухожилий мышц и связок, которое может быть как локальным, так и распространенным. Обычно подобную болевую симптоматику невропатологи расценивают как ирритативную и считают признаком остеохондроза. При локализации болей в обрасти позвоночного столба никаких сомнений в правильности такого диагноза обычно не возникает. В случае же выявления при рентгенологическом исследовании остеохондроза, спондилеза, спондилоартроза и даже грыж Шморля в телах позвонков все болевые проявления относят на их счет. Если же этой патологии нет, то болевой синдром объясняют диспластическими явлениями - незаращением дуг, асимметрией поперечных отростков, переходными позвонками. Возможности рентгенологического исследования в обнаружении дистрофических изменений сухожилий и связок позвоночника пока не изучены в отличие от других локализаций этой патологии, в диагностике которых оно уже оказывает существенную помощь. Исключение составляет изменение пояснично-подвздошных связок, обызвествление или окостенение которых хорошо видно на рентгенограмме поясничного отдела позвоночника в прямой проекции. Изменение связок позвоночника нередко сочетается с такими же поражениями других локализаций, что может служить косвенным подтверждением правильности диагноза. Диагностика дистрофических изменений сухожилий и связок всех остальных участков позвоночного столба пока базируется только на детально разработанных клинических методах, позволяющих отличить их от дистрофических изменений самого позвоночника даже в тех случаях, когда последние четко определяются на рентгенограммах. Иными словами, рентгенологический метод позволяет установить лишь морфологический диагноз, клиническую же диагностику можно считать законченной только в том случае, когда проведено сопоставление морфологических и клинических симптомов и установлена их взаимосвязь или, наоборот, полная независимость, что встречается гораздо чаще.

П.Жарков

Вопросы дистрофических изменений позвоночника

В предыдущих главах мы отмечали, что в отечественной литературе уже около 50 лет ведутся споры по поводу дистрофических изменений позвоночника. В основном эти споры касаются форм дистрофических изменений: нужно ли их различать или это не имеет значения и все формы можно обозначить одним термином - "остеохондроз", "спондилез" или "спондилоарт-роз", поскольку все это в конечном счете одно и то же. Мы уже попытались доказать, что это не так, что каждый термин отражает конкретное патоморфологическое состояние.

Однако споры ведутся не только по поводу этих форм. Многие исследователи, в том числе Н. С. Косинская, относят к дистрофическим изменениям также хрящевые узлы в телах позвонков (грыжи Шморля), юношеский кифоз (кифоз подростков, болезнь Шойермана), выпадение (грыжи) дисков через фиброзное кольцо, болезнь Кальве (так называемый асептический некроз тела позвонка у детей), болезнь Кюммеля (так называемый асептический некроз тел позвонков у взрослых). Трактовка этих заболеваний должна быть обсуждена, поскольку вопрос о части из них был решен еще в 30-х годах, о некоторых - в последующие десятилетия, а часть требует серьезного изучения, поскольку не все еще ясно в их патогенезе и даже патологической анатомии.

Прежде всего следует обсудить трактовку хрящевых узлов в телах позвонков - грыж Шморля. Мы настолько привыкли рассматривать их как признак дистрофического изменения позвоночника, что такая постановка вопроса кажется, по меньшей мере, странной. Вероятно, разговор нужно начать с точного определения его предмета, для чего прежде всего необходимо установить, что такое грыжа Шморля. Ch. G. Schmorl (1932) первым описал хрящевые узлы в телах позвонков, которые были названы его именем. Позднее, в 1957 г., к этому он добавил описание грыж, возникающих в результате образования дефектов в фиброзном кольце и выпадения содержимого диска за его пределы. Такие грыжи отличаются от узлов в телах позвонков тем, что, во-первых, не выявляются при бесконтрастной рентгенографии; во-вторых, имеют важное клиническое значение, особенно при разрывах заднего или заднебокового участка диска, тогда как узлы в телах позвонков никогда не дают никакой клинической симптоматики.

Подход к оценке хрящевых узлов в телах позвонков как к показателю дистрофической патологии позвоночника - это скорее дань традиции, чем их объективная оценка. Именно поэтому, вероятно, все авторы, кто описывает и оценивает их с этих позиций, обязательно делают оговорку, что клинического значения они не имеют. Д. Г. Рохлин, описывая хрящевые узлы Шморля, в качестве иллюстраций приводил рентгенограммы и мацерированные препараты кифоза подростков (болезнь Шойермана), впрочем и сам Ch. G. Schmorl (1932) использовал такой же иллюстративный материал. Действительно, трудно подобрать более наглядный пример множественных хрящевых узлов.

Однако дистрофические изменения - признак старения, удел пожилого и старческого возраста. Как же совместить такой процесс с подростковым возрастом, да еще процесс, не ограниченный одним сегментом, где можно было бы расценить его как последствие острой травмы, а распространяющийся на целый отдел позвоночника, иногда даже на два отдела - грудной и поясничный? Этот вопрос давно интересовал исследователей, и уже к концу 30-х годов, после длительных и обстоятельных дискуссий, основанных на результатах тщательных морфологических исследований, большинство специалистов-профессионалов в этой области пришли к выводу, что юношеский кифоз, сопровождающийся образованием множественных хрящевых узлов тел позвонков, - это результат неправильного, нарушенного формирования тел позвонков вследствие врожденной функциональной неполноценности гиалиновых пластинок. С этим согласился и Н. W. Scheuermann (1934), ранее описавший это заболевание как остеохондропатию. Однако Д. Г. Рохлин, признавая конституциональную неполноценность гиалиновых пластинок, все же считал хрящевые узлы не результатом нарушения функции роста гиалиновых пластинок, а результатом их травматизации вследствие неспособности противостоять нагрузкам. Эту точку зрения разделял также И. Л. Тагер (1971, 1983). Поскольку данный вопрос давно и тщательно изучался, нам представляется логичным начать разговор об узлах Шморля именно с юношеского кифоза (кифоз подростков, болезнь Шойермана).

Кифоз подростков, как показывает само название, возникает в подростковом возрасте, в период наиболее интенсивного роста позвоночника, и достигает максимума к его окончанию. Он проявляется прежде всего нарушением осанки, нарастающей сутулостью, к которым вскоре присоединяются ощущения усталости, быстрой утомляемости вначале в грудном, а затем и в поясничном отделе, поскольку вслед за грудным кифозом возникает поясничный компенсаторный гиперлордоз. Движения в грудном отделе вначале сохранены, но постепенно становятся все более ограниченными. На рентгенограммах в период роста определяют клиновидную форму от одного до нескольких средних грудных позвонков. Чем больше клиновидных позвонков, тем ниже распространяется процесс. При тяжелых формах в него оказываются вовлеченными и верхние поясничные позвонки. Форма их, как правило, неправильно клиновидная, с глубокими вдавлениями со стороны площадок, которые приобретают неровные волнистые контуры. При малой выраженности заболевания клиновидную форму могут иметь один-два позвонка. В более раннем детском возрасте уже может намечаться нарушение формирования позвонков. Если при ушибах обнаруживают клиновидную форму позвонка, то приходят к ошибочному заключению о его компрессионном переломе. В таких случаях, для того чтобы установить правильный диагноз, необходимо не только учитывать болевой синдром и формальный признак клиновидности, но и найти другие признаки перелома, а также выяснить механизм травмирующего воздействия. При ударе по спине или падении на спину перелома тела позвонка практически никогда не происходит не только у детей, но и у взрослых.

Хрящевые узлы были обнаружены Ch. G. Schmorl в позвоночниках молодых людей в возрасте 16-24 лет, страдавших кифозом с подросткового возраста. На основании результатов анатомического и гистологического исследований он пришел к выводу, что кифоз подростков развивается при наличии конституциональной неполноценности межпозвонковых дисков, вследствие чего в процессе роста позвонков образуются бухтообразные вдавления в телах позвонков в местах замедленного костеобразования.

Bohmig (1930) и Ubermutt (1930), основываясь на результатах проведенных ими исследований, пришли к заключению, что к образованию хрящевых узлов предрасполагает и другая конституциональная особенность - сохранение сосудистых отверстий и участков фиброзной ткани с сосудами в гиалиновых пластинках дисков. На этих участках, естественно, гиалиновой пластинки нет и костеобразование не происходит. Таким образом, основываясь на данных, полученных в многочисленных анатомо-гистологических исследованиях и рентгенологических наблюдениях в клинике, уже в середине 30-х годов рентгенологи Н. W. Scheuermann, К. Май, Т. Hanson и др. рассматривали нарушения окостенения, распространяющиеся на всю зону роста тела позвонка, как основную причину развития кифоза подростков. Эти же нарушения обусловливают (по Шморлю) неодинаковую высоту различных участков тела позвонка, в том числе уменьшение высоты тела позвонка в переднем отделе и его клиновидную деформацию в процессе роста. В связи с этим в настоящее время для обозначения этого патологического состояния широко используют термин "диспластический кифоз".

Следовательно, можно считать твердо установленным, что грыжи Шморля могут быть обнаружены не только в старших возрастных группах, но также у детей и подростков и что они образуются не в результате гипотетических травм, а вследствие несостоятельности гиалиновых хрящевых пластинок, за счет которых тело позвонка растет в высоту. В связи с этим не только сам кифоз подростков является дисплазией, но и сопровождающие его множественные грыжи Шморля. Однако жизнь показывает, что не только те исследователи, кто не знал о работах 30-х годов, но и те, кто был с ними знаком, могут не разделять такого взгляда и все-таки считать их результатом травмирования и дистрофических изменений диска и тела позвонка.

Основываясь на собственном опыте, мы полностью разделяем точку зрения о диспластической природе кифоза подростков и сопровождающих его грыж Шморля. Против дистрофической природы хрящевых узлов свидетельствует и то, что в течение многих лет и диск, и позвонки остаются неизмененными, без каких-либо признаков дистрофических изменений диска и прилежащих к нему позвонков.

Определив свое отношении к грыжам Шморля при дис пластическом кифозе, проще определить его и к тем грыжам тел позвонков, с которыми мы часто встречается в повседневной практической работе Так, Ch. G. Schmorl, H. Junghanns, W. Mtiller, E. Lyon, V. Schmieden, A. Dietrich, И. Л. Тагер не придавали хрящевым узлам в телах позвонков клинического значения. В то же время Д. Г. Рохлин считал, что те из них, которые остро прорываются в тело позвонка, обусловливают выраженную клиническую картину, но мы их в это время не видим. Когда же вокруг узлов появляется склеротическая кайма, то они уже не дают никаких клинических симптомов. Следует отметить, что эти представления чисто умозрительные и основаны на концепции травматического происхождения хрящевых узлов. Да и в этом случае они не могут вызвать болей, поскольку ни в гиалиновой пластинке, ни в площадках тел позвонков, ни в его губчатом веществе нет чувствительных нервных окончаний.

Н. С. Косинская (1961) также полагает, что наличием хрящевых узлов в телах позвонков можно объяснить постоянные умеренные боли, если никакой другой причины их возникновения установить не удается. По этому поводу необходимо возразить, что источник болей необходимо искать лишь в тех анатомических образованиях, которые имеют чувствительную иннервацию и на которые может оказывать влияние конкретный патологический процесс. Грыжи Шморля в телах позвонков сделать этого не могут.

Узлы Шморля - явление чрезвычайно частое, особенно в грудном и верхнем поясничном отделах. Сам Ch. G. Schmorl, произведя сагиттальные распилы более 3000 позвонков, обнаружил их почти в 40% случаев. Это значит, что фактически частота узлов еще больше, поскольку на сагиттальных распилах все их увидеть невозможно.

Точку зрения Ch. G. Schmorl на узлы как на разновидность малых форм диспластического формирования тел позвонков можно подкрепить дополнительным аргументом: между резко выраженной диспластиче