Ректальное исследованиеВо всех трудных для диагностики случаях проводят пальцевое ректальное бимануальное исследование. Это даёт возможность уточнить Диагноз, особенно в препубертатном и пубертатном периодах у девочек (фолликулярные и лютеиновые кисты, перекрут кисты яичника), а также выявить осложнение острого аппендицита (аппендикулярный инфильтрат).
Дополнительные методы исследования Широкое распространение у хирургов получил осмотр ребёнка во время сна. Однако для наступления физиологического сна ребёнка часто требуется много времени. Учитывая быстроту динамики нарастания деструктивных изменений в брюшной полости у детей раннего возраста, столь длительное выжидание особенно нежелательно. В этой ситуации у беспокойных детей оправдан метод осмотра в состоянии медикаментозного сна. Метод сводится к следующему. • После очистительной клизмы через катетер, введённый на 10—15 см в прямую кишку, шприцем вводят 3% раствор хлоралгидрата, подогретый до температуры тела, в следующих дозах: —до 1 года — 10—15 мл; —от 1 года до 2 лет — 15—20 мл; —от 2 до 3 лет — 20—25 мл. • Через 15—20 мин после введения хлоралгидрата наступает сон, и можно приступать к обследованию живота. При этом сохраняются пассивное напряжение передней брюшной стенки и локальная болезненность. Симптомы легко выявить, поскольку исчезает двигательное возбуждение, снимаются психоэмоциональные реакции и активное напряжение мышц. Данный метод практически не имеет противопоказаний. Из лабораторных методов исследования в неотложной абдоминальной хирургии чаще всего выполняют общий анализ крови, мочи, а по показаниям — биохимическое исследование крови, КЩС, Hb, Ht. В детской хирургии помимо традиционных методов исследования (рентгенологических, инструментальных, функциональных и др.) всё шире используют новые диагностические методы, отвечающие следующим необходимым в педиатрии требованиям: высокая информативность, объективность полученных данных, атравматичность, минимальные побочные воздействия на растущий организм. К таким методам относят двухмерное УЗИ, эндоскопические методы (лапароскопия, ЭФГДС, фиброскопия и др.), КТ, МРТ, радионуклидное сканирование, ангиографию. 5.2. Аномалии желточного протока Желточный проток входит в состав пупочного канатика и служит в первые недели внутриутробного развития для питания эмбриона, соединяя кишечник с желточным мешком. На 3—5-м месяце внутриутробной жизни происходит обратное развитие протока. Возможны различные нарушения облитерации желточного протока. В зависимости от того, в какой степени и на каком уровне сохранился эмбриональный ductus omphalo-entericus, различают: • свищи пупка (полные и неполные); • дивертикул подвздошной кишки; • энтерокистому. Анатомические варианты этой аномалии показаны на рис. 5-1.
5.2.1. Полный свищ пупка
В случае необлитерированного желточного протока при рождении ребёнка обращают внимание на аномально утолщённый пупочный канатик и несколько расширенное пупочное кольцо. Отпадение пу-повинного остатка чаще задерживается, а после того, как это произошло, в центре пупочной ямки обнаруживают свищевое отверстие с яркой слизистой оболочкой и кишечным отделяемым (рис. 5-2). В тех случаях, когда свищ широкий и достаточно длинный, при беспокойстве ребёнка может возникнуть эвагинация кишки, сопровождающаяся кишечной непроходимостью. При раннем отсечении пуповины на 2—3-й сутки в случае необлитерированного желточного протока возможна эвентрация с ущемлением кишечных петель в пупочном кольце.
Диагностика Диагностика полного свища пупка достаточно проста, и при широком свище диагноз ставят на основании характерных выделений. При зондировании свища пуговчатый зонд уходит вертикально вниз по направлению к брюшной полости. Ценные диагностические приёмы — фистулография и УЗИ.
Лечение Единственный способ лечения полного свища пупка — оперативное вмешательство. Во избежание осложнений (эвагинации, инфицирования, кровотечения) его проводят сразу после установления диагноза. Операция заключается в иссечении свищевого хода на всём протяжении от пупка до подвздошной кишки лапаротомным доступом.
5.2.2. Неполный свищ пупка Неполный свищ пупка образуется при нарушении облитерации дистального отдела желточного протока и возникает значительно чаще полного.
Клиническая картина Характерны скудные выделения из пупочной ямки, вследствие чего детей длительно лечат по поводу «мокнущего пупка». При присоединении инфекции отделяемое становится гнойным. Осмотр пупочной ямки позволяет обнаружить среди необильных грануляций точечное свищевое отверстие со скудным отделяемым.
Диагностика Диагноз подтверждают зондированием свищевого хода; в этом случае пуговчатый зонд удаётся провести на глубину 1—2 см. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с фунгусом пупка, для 286 ^ Хирургические болезни детского возраста ❖ Раздел II которого характерно разрастание грануляционной ткани на дне пупочной ямки из-за инфицирования и задержки эпителизации.
|
